周磊 王華

[摘要]強(qiáng)直性脊柱炎（AS）頸椎骨折脫位作為一種人體所受到的較為嚴(yán)重的損傷，目前采取手術(shù)治療的方式，達(dá)到恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性以及減少患者脊髓受壓力的目的。其中，單純前路固定手術(shù)、單純后路固定手術(shù)以及前后路聯(lián)合入路固定手術(shù)是主要方式，能有效提高患者脊柱的穩(wěn)定性。本文通過(guò)探究AS頸椎骨折脫位手術(shù)方式選擇的研究進(jìn)展，分析三種主要手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及適用情況，進(jìn)而為AS頸椎骨折脫位患者的手術(shù)治療提供合理的治療方式。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)直性脊柱炎；頸椎；骨折脫位；手術(shù)方式

[中圖分類號(hào)] R593.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（c）-0048-03

[Abstract] Cervical spine fracture in ankylosing spondylitis （AS） is severely trauma， and surgical treatment is commonly used to restore spinal stability and reduce the pressure on the spinal cord. Fusion and stabilization with instrumentation by anterior or posterior approach is indicated in AS cervical spine fracture， thus improving the stability of spinal column. This study investigate research progress of different operations in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS in selection of operation， and analyzes the advantages and disadvantages of the three main surgical treatment and application， thus providing a reasonable operation in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS.

[Key words] Ankylosing spondylitis； Cervical vertebrae； Fracture and dislocation； Surgical approach

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是強(qiáng)直性疾病中具有嚴(yán)重?fù)p傷的一種疾病，屬全身慢性炎癥疾病。AS患病晚期導(dǎo)致患者的脊柱竹節(jié)樣發(fā)生改變，使患者喪失脊柱應(yīng)有的柔韌性，限制患者正常的生理活動(dòng)[1]。與此同時(shí)，AS還會(huì)引發(fā)椎間盤骨化、骨骼骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，造成脊柱脆化，即使患者只受到輕微的外力影響，也可能導(dǎo)致脊柱骨折的后果。其中，頸椎骨折脫位是AS所引發(fā)的發(fā)病部位中最常見(jiàn)的一類，臨床為了及時(shí)固定患者脊柱，避免病情加重，目前通常采取手術(shù)治療的方式[2]。然而，AS頸椎骨折脫位不同于一般患者的頸椎骨折，它要求內(nèi)固定效果更為牢固且可抵抗集中的外力影響。AS頸椎骨折脫位的手術(shù)方式主要包括前路固定手術(shù)方式、后路固定手術(shù)方式及前后路聯(lián)合入路固定手術(shù)方式[3]。本文通過(guò)分析AS頸椎骨折脫位的特點(diǎn)，進(jìn)而闡述AS頸椎骨折脫位的三類手術(shù)方式研究進(jìn)展。

1 AS頸椎骨折脫位的特點(diǎn)

AS患者在患病的中后期會(huì)出現(xiàn)脊柱骨性融合的狀況，進(jìn)而改變了患者的脊柱吸收應(yīng)力，導(dǎo)致患者脊柱彎曲[4]。由于患者的胸腰段部位及下頸椎部位是受力的中心集中的部位，這意味著這兩個(gè)部位是AS患者最常出現(xiàn)骨折損傷的部位?；加蠥S的患者其椎間盤纖維環(huán)、關(guān)節(jié)囊以及椎間的韌帶都有一定程度的硬化以及骨化，患者椎間關(guān)節(jié)的柔韌程度也在一定程度上喪失了其固有的柔韌性[5]。因此，當(dāng)患者受到外力作用的攻擊時(shí)，其椎間部位成為抵抗力最弱最易受到損傷的部位，這也是AS患者骨折脫位通常發(fā)生在頸椎部位的原因。另外，鑒于患者脊柱強(qiáng)直，患者的前柱、中柱以及后柱聯(lián)合成為一個(gè)不可分割的整體，這意味著當(dāng)患者遭受外力打擊時(shí)，骨折脫位共同發(fā)生在患者的前柱、中柱以及后柱，即三柱骨折[6]。三柱骨折是最具有嚴(yán)重?fù)p傷后果的脊柱骨折，三柱骨折情況下，患者的脊髓將完全地受到外力的攻擊作用，故三柱骨折脫位損傷也常伴隨著脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷[7]。

2手術(shù)方式選擇

大多數(shù)情況下，AS頸椎骨折脫位類型為三柱骨折，是一種嚴(yán)重且穩(wěn)定性極弱的骨折，對(duì)患者采取保守的治療方式極易引發(fā)患者脊髓的二次損傷，進(jìn)而極有可能加劇了患者脊髓的受損程度，故通常采取手術(shù)治療的方式，以達(dá)到恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及減少患者脊髓所受壓力的目的[8]。然而，患者未達(dá)到可進(jìn)行手術(shù)治療的條件時(shí)，需要對(duì)患者的頭頸部采取制動(dòng)的方式[9]。由于患者患有AS時(shí)，多為脊柱強(qiáng)直的情況，此時(shí)患者頸椎的骨折脫位部位通常受到脊柱的集中壓力，故在進(jìn)行AS頸椎骨折脫位的手術(shù)方式選擇時(shí)要從多方面整體考慮患者自身的情況，如患者的前方是否存在壓迫力、采取手術(shù)治療后內(nèi)固定的穩(wěn)定性強(qiáng)弱以及術(shù)后是否能達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果，是否可避免再次骨折脫位的情況發(fā)生[10]。目前AS頸椎骨折脫位所采用的手術(shù)方式主要有單純前路固定手術(shù)、單純后路固定手術(shù)以及前后路聯(lián)合入路固定手術(shù)[11]。

2.1單純前路固定手術(shù)

AS的大多數(shù)患者脊柱的骨質(zhì)過(guò)于疏松，尤其是椎體骨質(zhì)的疏松程度極高，在一定程度上表明了患者椎體無(wú)法準(zhǔn)確咬合起輔助作用的螺釘，降低了椎體的固定系統(tǒng)的彎折和扭轉(zhuǎn)等能力，大大限制了固定節(jié)段可延長(zhǎng)的程度，但采取單純前路固定的手術(shù)方式在融合固定骨折脫位的同時(shí)，也能在一定程度上糾正了患者的后凸畸形現(xiàn)象[12]。AS患者在進(jìn)行手術(shù)麻醉后擺放體位通常為俯臥位，這在一定程度上加重患者的骨折脫位損傷，單純前路固定的手術(shù)方式可增長(zhǎng)患者體內(nèi)的固定節(jié)段，進(jìn)而提高內(nèi)固定方式的穩(wěn)定程度，降低俯臥位對(duì)患者造成的損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。但對(duì)于后部有嚴(yán)重凸起的患者來(lái)說(shuō)，如何擺放此類患者的體位仍然存在較大的困難。同時(shí)，對(duì)于具有極小間距的下頜胸骨的患者來(lái)說(shuō)，這樣距離的下頜胸骨會(huì)嚴(yán)重影響單純前路固定的手術(shù)效果，暴露手術(shù)術(shù)野[14]。另外，患者體內(nèi)在骨折端受力集中或骨質(zhì)過(guò)于疏松將大大阻礙內(nèi)固定的手術(shù)效果，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.2單純后路固定手術(shù)

臨床研究表明，大多數(shù)患者適合采用單純后路固定的手術(shù)方式。單純后路固定手術(shù)是以椎弓根以及側(cè)塊的螺釘作為輔助工具，采取提拉連接棒的方式，對(duì)患者頸椎進(jìn)行復(fù)位[15]。單純后路固定能有效還原恢復(fù)患者原本應(yīng)呈現(xiàn)的頸椎序列，將其頸椎完全復(fù)位[16]。從上或下對(duì)患者體內(nèi)的固定階段進(jìn)行延長(zhǎng)，對(duì)AS患者骨折脫位部位的側(cè)塊采取植骨融合的方式，能使患者獲得較為牢固的固定，實(shí)現(xiàn)骨折脫位部位取得較好的愈合效果。有學(xué)者研究表明，對(duì)AS患者采用單純后路固定的手術(shù)方式，均獲得較為滿意的手術(shù)治療效果，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的頸椎復(fù)位，手術(shù)所可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥也未發(fā)生[17]。由于AS患者的頸椎骨折脫位通常存在后方凸起的現(xiàn)象，而患者頸椎的后柱起張力作用，患者頸椎的前柱起壓力作用，這意味著對(duì)患者所采取的內(nèi)固定方式若放置在后柱能最大限度提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，故單純后路固定的手術(shù)方式在手術(shù)方式選擇中常被采用[18]。但值得注意的是，單純后路固定的手術(shù)方式也存在著一定的缺陷，主要表現(xiàn)在單純后路固定輔助所用的側(cè)塊固定方式與對(duì)人體的四肢中管狀骨所采用單皮質(zhì)的固定相似，這意味著患者的骨折部位在兩端的位置要有固定階段，且需確保固定節(jié)段達(dá)到一定長(zhǎng)度要求[19]。此外，采取單純后路固定的手術(shù)方式具有長(zhǎng)的手術(shù)切口，會(huì)產(chǎn)生較大的出血量，且單純后路固定手術(shù)方式的穩(wěn)定性程度受到一定的限制。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者所擺放的體位在一定程度上有可能加重患者的脊髓損傷，因此如何保持患者體內(nèi)頸椎所原有的形態(tài)具有關(guān)鍵性意義，只有解決這個(gè)問(wèn)題才能有效避免在患者手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的骨折端移動(dòng)的現(xiàn)象，減輕頸椎移位所引起的脊髓損傷。

2.3前后聯(lián)合入路固定手術(shù)

前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式能360°對(duì)AS頸椎骨折脫位患者的頸椎進(jìn)行融合固定，顯著提高了手術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定程度[20]。當(dāng)患者前方椎體的骨折脫位部位出現(xiàn)骨缺陷或細(xì)縫等受損情況時(shí)，前后聯(lián)合入路固定手術(shù)的融合固定技術(shù)可有效恢復(fù)患者前柱部位支撐的能力，在一定程度上減少了患者的后方固定所需要承受的負(fù)荷量，提高穩(wěn)定程度，保證了AS骨折脫位患者的前后聯(lián)合入路固定方式的手術(shù)效果。若患者的骨折部位通過(guò)了椎間盤，且該患者的椎間盤還未完全被骨化時(shí)，對(duì)其椎間盤進(jìn)行刮除并采取植骨以達(dá)到融合固定目的的手術(shù)方式不僅能有效提高固定的穩(wěn)定程度[21]。另外，由于采取前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式可極大提高內(nèi)固定的穩(wěn)定程度，因此手術(shù)后不再需要外固定來(lái)輔助手術(shù)的內(nèi)固定，便于醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)患者的護(hù)理且有利于患者的日常生活行動(dòng)[22]。采取前后路聯(lián)合固定的手術(shù)治療后，即使患者由于體內(nèi)骨髓受到損傷而無(wú)法進(jìn)行正常活動(dòng)，也可以借助外力對(duì)其進(jìn)行正常翻身，或者對(duì)患者擺放的體位可以為坐或半坐位[23]。有臨床研究表明，采取前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)，患者均未出現(xiàn)由于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床所可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于骨髓沒(méi)有受到完全損傷的患者來(lái)說(shuō)，在早期便可以實(shí)現(xiàn)正常的活動(dòng)[24]。在穩(wěn)定患者頸椎骨折端方面，采取前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式能最大程度地提高患者頸椎骨折端的穩(wěn)定性，前路固定手術(shù)方式可以有效恢復(fù)患者頸椎前柱部位的支撐能力，而后路固定手術(shù)方式能夠保證患者正常進(jìn)行抵抗外力、彎折以及扭轉(zhuǎn)等功能，兩者的共同作用在最大程度上提高了患者頸椎部位采取的融合固定的穩(wěn)定性，故前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式在臨床的理論研究中是最適合應(yīng)用、最具有合理性的手術(shù)方式[25]。但值得注意的是，前后路聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式也有所缺陷，主要在于該手術(shù)方式在一定程度上增大了手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，因此手術(shù)所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率也隨之增大。

3總結(jié)

單純前路固定的手術(shù)方式適用于椎骨前方存在具有一定壓力作用的物質(zhì)且其骨髓未完全受到損傷的患者，然而單純前路固定融合的手術(shù)失敗率高，應(yīng)慎重采用此治療方式；單純后路固定的手術(shù)方式適用于椎骨前方未存在具有顯著壓力物質(zhì)的患者，且單純后路融合固定的固定節(jié)段較長(zhǎng)，具有相對(duì)較高的穩(wěn)定性；前后聯(lián)合入路固定的手術(shù)方式適用于頸椎已經(jīng)完全被骨化、骨折脫位情況損傷嚴(yán)重以及強(qiáng)直程度較高的患者，這一手術(shù)方式可大大提高手術(shù)的治療效果及成功率。

綜上所述，AS頸椎骨折脫位手術(shù)方式的選擇必須在分析患者自身的受損傷程度以及病理的基礎(chǔ)上，并據(jù)此再做出合理的手術(shù)方式選擇，關(guān)鍵在于有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及減少患者脊髓所受壓力這兩方面。

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（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：崔建中）