黃 俊，姜宏寧，詹松華，程瑞新，楊雪蓉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室，上海 201203）

0 引言

醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，一直是醫(yī)學(xué)教育的主干基礎(chǔ)課程，包含X線、CT、MRI、超聲、DSA等諸多門類。得益于計算機技術(shù)的快速發(fā)展，該學(xué)科已經(jīng)進入了黃金時期，成為疾病診斷、治療及療效評估的主要手段，因此靈活掌握本課程的知識點對了解疾病的本質(zhì)極其重要。

2009年，上海市衛(wèi)計委開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）制度，隨著該制度的深入推進，接受規(guī)培教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生成長為住院醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。但是由于規(guī)培學(xué)員學(xué)歷背景不同、工作經(jīng)驗參差不齊，在規(guī)培教學(xué)中開展醫(yī)學(xué)影像學(xué)的通識教育長期處于尷尬地位。一方面，規(guī)培生忙于各自所屬專業(yè)的臨床工作，醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的出勤率難以保證；另一方面，本課程實踐性強，知識點繁雜，以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能適應(yīng)規(guī)培學(xué)員的能力發(fā)展要求。

大規(guī)模開放的在線課程（massiveopenonlinecourse，MOOC）是新近“互聯(lián)網(wǎng)+教育”背景下涌現(xiàn)出的一種在線課程開發(fā)模式。該模式2012年發(fā)端于美國，于次年引起我國多家一流大學(xué)的關(guān)注，上海交通大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、清華大學(xué)等高校紛紛加盟世界頂級的慕課平臺[2]。慕課課程具有開放性，可提供在線學(xué)習(xí)，反饋機制完整，目前已在護理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、人體解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科中進行了實踐。為了提高規(guī)培教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)新形勢下的復(fù)合型人才，本教學(xué)團隊將慕課引入醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培教學(xué)實踐中，深化教學(xué)改革，探索新的教學(xué)模式。

1 目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培教學(xué)中存在的問題

規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后直接從事臨床工作，其能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)的提高。自2009年起，上海市恢復(fù)了規(guī)培工作，經(jīng)歷近10 a的實踐，一套較為完整的規(guī)培制度和模式已經(jīng)得到確定和完善[3]。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及面廣、整體性強、發(fā)展迅速，是一門獨立而成熟的學(xué)科，范圍包括放射影像學(xué)、超聲影像學(xué)、核影像學(xué)3個部分。規(guī)培制度下，本學(xué)科的培訓(xùn)目標(biāo)是了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念，強調(diào)規(guī)培醫(yī)師基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，訓(xùn)練觀察和邏輯推理能力，通過培訓(xùn)使其達到能夠獨立開展工作的水平，并按時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。

本院作為上海中醫(yī)藥大學(xué)直屬的三級甲等醫(yī)院，首批進入上海市規(guī)培基地名單。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室名師云集，教學(xué)質(zhì)量高，多次獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)金牌教學(xué)團隊的殊榮。但分析近幾年規(guī)培教學(xué)的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

1.1 培訓(xùn)學(xué)員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的儲備存在差距

進入本規(guī)培基地培訓(xùn)的學(xué)員工作經(jīng)歷、學(xué)歷、年齡差距大[4]，有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，有工作經(jīng)驗豐富的碩博士，專業(yè)來源不盡相同。雖然招募的學(xué)員均接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育，但每位學(xué)員所掌握的基本知識面不同，術(shù)業(yè)有專攻，比如婦產(chǎn)科規(guī)培生對盆腔部位的影像學(xué)知識感興趣，神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)員對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷學(xué)習(xí)需求大；同時個體對實踐技巧的動手能力和理論知識的領(lǐng)悟能力也存在差距，導(dǎo)致培訓(xùn)的難易程度不易控制。

1.2 培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏主觀能動性

醫(yī)學(xué)影像學(xué)所涵蓋的知識范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒各個臨床?？?，知識點多，加之培訓(xùn)進度安排緊張，為完成任務(wù)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床教學(xué)長期沿用課堂授課，醫(yī)院見習(xí)、實習(xí)的模式，無法兼顧學(xué)員的主觀能動性，課程枯燥，學(xué)員缺乏學(xué)習(xí)熱情[5]；加之學(xué)員工作壓力較大，既要學(xué)好通識課程，完成考試，又要在輪轉(zhuǎn)科室值班、出門診，從而上課時精神欠集中，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力得不到有效的發(fā)揮。因此有必要探索以臨床問題為中心的教學(xué)方法，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和醫(yī)學(xué)生的能力發(fā)展[6]。

2 慕課的特點

作為新生事物，起源于美國大學(xué)的慕課正以巨大的速度和力度沖擊著我國大學(xué)校園，對整個世界的高等教育領(lǐng)域產(chǎn)生著前所未有的影響。國務(wù)院公布的《“十三五”國家信息化規(guī)劃》明確鼓勵高等院校建設(shè)在線開放課程和公共服務(wù)平臺[7]，一大批中文慕課平臺出現(xiàn)，僅在“中國大學(xué)MOOC”“好大學(xué)在線”等平臺就已推出逾千門評價高、受眾廣的中文慕課[8]。

中國的慕課學(xué)習(xí)者中，學(xué)生和高級知識分子的比例較高，主要分布在一線城市和教育發(fā)達城市。以“中國大學(xué)MOOC”平臺為例，上線內(nèi)容既涵蓋數(shù)學(xué)、工學(xué)、理學(xué)、計算機科學(xué)、生命科學(xué)、心理學(xué)和經(jīng)濟管理，又包括大量社會科學(xué)和人文學(xué)科，參與其中的大學(xué)超過250所，慕課總量、學(xué)習(xí)人數(shù)、參與開課學(xué)校數(shù)量均處于世界領(lǐng)先地位，我國已成為世界慕課大國。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，慕課具有以下幾大特點：（1）課程規(guī)模大，學(xué)生數(shù)量多，熱門課程可達數(shù)萬人同時學(xué)習(xí)[9]；（2）課程具有開放性和廣泛性，以網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)和聯(lián)通主義理論有機結(jié)合為教學(xué)基礎(chǔ)，進入門檻低，循序漸進，逐步提高，且課程基本免費，注冊即可學(xué)習(xí)，不提供學(xué)分，不計入學(xué)士或碩士學(xué)位；（3）利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將授課者和學(xué)習(xí)者聯(lián)系起來，在線學(xué)習(xí)，上課地點不受限制，學(xué)習(xí)時間自由，可根據(jù)自身時間安排觀看教學(xué)視頻，完成學(xué)習(xí)內(nèi)容。

3 引入慕課模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培教學(xué)中的探索及效果

3.1 教學(xué)對象及分組情況

選擇我院2015級規(guī)培基地學(xué)員60名，學(xué)員來自臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、針灸推拿、骨傷醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)等各個專業(yè)，按照學(xué)號的單、雙號隨機分為2組，每個小組30人，分別設(shè)為慕課教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組。2組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷、基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)成績方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 課程設(shè)計

我院醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培課程進度安排緊張，通常沿用“集中授課、分散實習(xí)”的模式。集中授課階段基本采用教師灌輸式教學(xué)，這種教學(xué)方法強調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和廣度，認真聽講的學(xué)員能夠抓住考試重點而取得高分，但一定程度上忽略了學(xué)員主觀能動性，自主學(xué)習(xí)能力不能得到有效的提高[10]?；诖?，本教學(xué)團隊在課程設(shè)計時，引入現(xiàn)有的“中國大學(xué)MOOC”平臺上蘇州大學(xué)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)在線課程，結(jié)合我院實際情況進行教學(xué)實踐，具體分為3個模塊，分別為課前線上自學(xué)、課堂執(zhí)行監(jiān)控、課后反饋評價（如圖1所示）。

圖1 在醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培教學(xué)中引入慕課模式的課程設(shè)計

傳統(tǒng)教學(xué)組的教學(xué)以《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材》的教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，教學(xué)過程突出實踐性，注重強調(diào)不同疾病的影像學(xué)特點和鑒別診斷要點，課后（一般安排在考試前）授課教師留出時間，專門答疑解惑。

3.3 課程實施實例

慕課教學(xué)組課前以學(xué)員自主學(xué)習(xí)為主，利用網(wǎng)絡(luò)通信手段，靈活掌握登錄時間。該過程學(xué)員的資源獲取充滿自主性和碎片化特征，在自己頭腦清醒、思路敏捷的時間段學(xué)習(xí)，地點可以在科室，也可以在宿舍，自行安排，達到事半功倍的學(xué)習(xí)效果。

此次教學(xué)實踐使用的是蘇州大學(xué)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)在線慕課課程，慕課學(xué)習(xí)的教材為《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》（第7版，白人駒、徐克主編，人民衛(wèi)生出版社）和《放射影像診斷技能學(xué)》（胡春洪主編，人民衛(wèi)生出版社）。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為例，線上3個視頻分別為中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)及正常影像表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷2，每個教學(xué)視頻約15 min，然后完成線上考題，學(xué)員自己記錄收獲和疑問，以便課堂討論。

線下執(zhí)行階段，教師進行教學(xué)輔導(dǎo)及答疑，根據(jù)慕課學(xué)習(xí)的內(nèi)容進行隨堂小測驗，題目以病例讀片為主，了解學(xué)員對慕課學(xué)習(xí)的掌握情況，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整課堂輔導(dǎo)的重點和難點，有的放矢地答疑解惑，鞏固學(xué)習(xí)效果。圍繞在線慕課課程中的線上考題，結(jié)合規(guī)培教學(xué)目標(biāo)和學(xué)員線上自習(xí)過程中記錄下來的難點和疑問，進行問題探討。仍以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為例，主要涉及顱腦正常影像解剖、腦梗塞影像診斷、腦出血影像診斷、腦腫瘤影像診斷和鑒別診斷。案例討論圍繞以下問題：這個疾病應(yīng)當(dāng)做CT檢查還是MRI檢查？在圖像上分別有什么特點？疾病的早期或晚期各有什么影像學(xué)變化？平掃和增強有何區(qū)別？是否需要功能成像或三維重建？讀片的結(jié)果是否正常？異常的表現(xiàn)代表了何種病理基礎(chǔ)？常見的腦腫瘤（星形細胞瘤、腦膜瘤）各有什么典型的圖像特點？為了厘清上述問題，通過不同的影像圖片幫助學(xué)員理解疾病的本質(zhì)，熟練掌握疾病的鑒別診斷。就一些關(guān)鍵性的問題（尤其是病例），組織學(xué)員分組討論，鼓勵學(xué)員獨立探索，激發(fā)創(chuàng)造性思維，構(gòu)建自己的知識體系。學(xué)員討論的過程中，教師捕捉學(xué)員動態(tài)，及時引導(dǎo)，知識內(nèi)化。

反饋評價是提升學(xué)習(xí)效率的必要步驟，該過程是前期學(xué)習(xí)的必然延伸。通常在章節(jié)的最后一次課，要求學(xué)員就課程內(nèi)容、教學(xué)設(shè)計、評價反饋等方面，以小組匯報的形式進行成果展示，教師進行總結(jié)和評價，使學(xué)員全面掌握知識。通過反饋進行成果交流，評價學(xué)習(xí)效果，幫助教師了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，從而根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的認知層次調(diào)整教學(xué)重點和難點，補充慕課缺乏的內(nèi)容，調(diào)整教學(xué)進度，幫助后續(xù)課程提高教學(xué)效果。學(xué)員在完成小組匯報的同時，獲得成就感，且分析問題、解決問題的能力得到提升。

3.4 教學(xué)效果

3.4.1 2組學(xué)員考試成績比較

按照規(guī)培教學(xué)計劃，對參加本年度規(guī)培的所有學(xué)員進行統(tǒng)一考試。2組學(xué)員學(xué)習(xí)結(jié)束考試成績比較見表1。結(jié)果顯示，慕課教學(xué)組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

表1 2組學(xué)員考試成績比較

3.4.2 2組學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力比較

課程結(jié)束后，問卷調(diào)查學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，包括學(xué)習(xí)興趣和動機、信息處理能力、協(xié)作能力、自我管理能力、語言表達能力，以 4、3、2、1、0 分分別代表非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，只允許單選。結(jié)果顯示，參加慕課學(xué)習(xí)的學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣和動機、信息處理能力、自我管理能力上有提高，在團隊協(xié)作能力和語言表達能力2個方面無差異。詳見表2。

表2 2組學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力得分比較分

3.4.3 慕課教學(xué)法效果評價問卷調(diào)查

在接受慕課教學(xué)法的學(xué)員中，問卷調(diào)查效果評價涉及以下4個問題：是否接受本教學(xué)方法、本教學(xué)方法是否能提高理解和掌握知識的能力、對提高學(xué)習(xí)熱情是否有幫助、在今后的規(guī)培課程中可否進一步開展本教學(xué)方法。結(jié)果顯示，90%的規(guī)培學(xué)員對新的教學(xué)方法表示可以接受，80%的學(xué)員愿意在其他課程中嘗試慕課教學(xué)法（詳見表3）。

表3 慕課教學(xué)法效果評價問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

4 引入慕課教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)培教學(xué)中的體會

4.1 教學(xué)理念需要轉(zhuǎn)變

過去的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課模式基本都是灌輸法，教師備課后分頭負責(zé)各自的教學(xué)章節(jié)。教師作為課堂的中心，具有敬業(yè)精神，專業(yè)素養(yǎng)高，教案內(nèi)容豐富，PPT制作精良，且與時俱進地補充新的資料，教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)、全面。但由于課程本身理論性強，知識點繁雜，且學(xué)時緊張，往往是臺上慷慨激昂，臺下昏昏欲睡，學(xué)習(xí)效果欠佳。慕課的出現(xiàn)使得教師必須進行反省和深思，突破瓶頸，順勢而為，改變以教師為中心的教學(xué)理念勢在必行。慕課的主要特點是可以“翻轉(zhuǎn)課堂”，做到以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變，學(xué)界已將慕課稱為現(xiàn)代教育的二次革命[11]。它打破了時間和空間的限制，使得有興趣學(xué)習(xí)的人可以很快進入該門課程的學(xué)習(xí)，加快高等教育大眾化的進程，體現(xiàn)出“因材施教、有教無類”的教育理念。我院的規(guī)培教學(xué)不是對已有知識的復(fù)述，需要教師解放思想，換位思考，尊重規(guī)培生的主體地位，改變以教師為中心的舊理念。

4.2 課程設(shè)計需要改變

我院以往的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程設(shè)計注重系統(tǒng)講解，重在基礎(chǔ)理論、基本知識，讓學(xué)員切實掌握專業(yè)必要的基本技能，選用的案例以典型圖片為主。引入了慕課教學(xué)后，課程設(shè)計在系統(tǒng)講解的基礎(chǔ)上，更關(guān)注研討，重在讓學(xué)員掌握堅實寬廣的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識，選用的案例以慕課線上測試題中學(xué)員普遍錯誤的案例為主，補充部分鑒別診斷難度大的案例，通過師生互動討論，加深對知識的理解，這正是契合了規(guī)培教育的最終目的——能獨立開展臨床診療工作。在線下“翻轉(zhuǎn)課堂”階段，教師不再是單純把以前的PPT簡單復(fù)制，而是需要把控全程，充分利用情境、協(xié)作等要素，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性[12]。主講教師要圍繞病例，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)及學(xué)員慕課學(xué)習(xí)中記錄下的疑問，總結(jié)出有價值的問題，布置討論內(nèi)容，要從開始時的選擇性指導(dǎo)逐漸轉(zhuǎn)為學(xué)員的獨立探究學(xué)習(xí)，把尊重學(xué)員的獨立性貫穿于整個課堂設(shè)計，讓學(xué)員在獨立學(xué)習(xí)中構(gòu)建自己的知識體系。助教要在學(xué)員討論和成果反饋的過程中，觀察討論情況，及時捕捉學(xué)員動態(tài)，對于遇到的問題給予及時引導(dǎo)，促使每一名學(xué)員積極參與其中。課程負責(zé)人需要分管課程反饋和數(shù)據(jù)整理，從整體上合理調(diào)節(jié)教學(xué)內(nèi)容、控制教學(xué)進度。

5 改革策略

5.1 加強師資團隊建設(shè)

慕課教學(xué)是一項系統(tǒng)工程，對學(xué)科建設(shè)提出了更高的要求，教育資源需要重新優(yōu)化組合，以臨床促進教學(xué)，以教學(xué)帶動臨床。在這樣的背景下，學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)是核心，師資隊伍的建設(shè)是重點。應(yīng)重視教師隊伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化，減少藩籬，促進學(xué)科交叉融合，把終身學(xué)習(xí)作為教師培養(yǎng)的基本要求，與時俱進，創(chuàng)新思路，提高教師的核心競爭力。當(dāng)前參與醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的規(guī)培教師基本都是臨床醫(yī)師，醫(yī)療業(yè)務(wù)已經(jīng)占據(jù)了他們大部分的時間和精力，建議對于參與慕課建設(shè)的教學(xué)團隊成員給予工作量和薪酬方面的認定，鼓勵個性突出、能力卓越的教師投身其中，合理分配教學(xué)和醫(yī)療時間，從制度上提供保證，推動規(guī)培教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提升。

5.2 提高課程制作水平，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)平臺

醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程涉及影像技術(shù)的原理，常見疾病的生理、病理影像學(xué)表現(xiàn)以及影像鑒別診斷等內(nèi)容，往往需要展示大量的影像資料，以闡明正常和異常的影像表現(xiàn)。多媒體課件以其圖文并茂、信息量大的優(yōu)點，在本課程的傳統(tǒng)教學(xué)中一直受到推崇[13]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，醫(yī)學(xué)教育的改革遇到了新的機遇，慕課就是在這一浪潮中涌現(xiàn)的新事物。為了使醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的慕課內(nèi)容更加豐富，制作時可以充分利用醫(yī)院的影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）獲取完整病史、影像圖片、病理報告，引入VB宏編輯、FLASH、畫外音等高階技術(shù)方法，使慕課的學(xué)習(xí)變得直觀、具體、通俗易懂。

6 結(jié)語

慕課的興起為規(guī)培基地的學(xué)員提供了更多的學(xué)習(xí)選擇，也給教師帶來了壓力和挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的慕課建設(shè)適應(yīng)時代潮流，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念，拓展了教學(xué)空間，有效地提高了教學(xué)水平。但目前也存在一定的困擾，比如：規(guī)培生通過網(wǎng)絡(luò)終端學(xué)習(xí)，時間、地點多變，注意力難以集中，存在網(wǎng)絡(luò)信息干擾[14]，小部分學(xué)員反映堅持學(xué)習(xí)有一定難度。另外，愿意花時間投身于這一新的教學(xué)模式的教師也比較少，備課投入精力較多，網(wǎng)絡(luò)維護要求較高。相信隨著慕課教學(xué)法在本院的不斷推廣，上述問題可以找到相應(yīng)的解決方法，而隨著教學(xué)經(jīng)驗的不斷累積，必將穩(wěn)步提升醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，讓規(guī)培學(xué)員和規(guī)培教師都有所收獲。