張華，王新華，劉利輝，劉娜

(益陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 益陽(yáng) 413000)

肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，其死亡率在惡性腫瘤中位列第三，尤其在我國(guó)HCC的發(fā)病率高于世界平均水平，每年新發(fā)HCC病例占全球 50%以上[1，2]。因此，HCC 的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是延長(zhǎng)病人生命、提高病人生活質(zhì)量的根本途徑。上世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的甲胎蛋白(AFP)一直被作為HCC診斷的較好的血清學(xué)指標(biāo)[3，4]，但有研究表明，仍有30%～40%的確診HCC患者的AFP不升高，而在一些生殖系統(tǒng)、胃腸道惡性腫瘤或部分肝良性疾病患者中有所升高，這對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)和早期發(fā)現(xiàn)HCC造成一定的困難和干擾[5]。隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些潛在的新型腫瘤標(biāo)志物作為AFP的補(bǔ)充檢測(cè)不斷應(yīng)用于臨床，1984年Liebmen[6]等首次提出的異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者中升高，且薈萃資料結(jié)果表明，PIVKA-Ⅱ有較好的敏感度和特異度。2017年3月，我院新引進(jìn)PIVKA-Ⅱ該項(xiàng)目，因此，本文回顧性分析74例肝病患者的血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，旨在比較分析兩者單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月至2018年4月期間到我院就診的34例HCC患者作為肝癌組，均經(jīng)過(guò)病理學(xué)切片確診，且符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男 21例，女13 例，年齡 31～81 歲，平均年齡 57.7±12.6 歲；選取同期我院收治的40例良性肝病患者作為肝臟良性疾病組，其中男26例，女14例，年齡41～83歲，平均年齡58.9±11.0歲，其中有血吸蟲(chóng)肝12例，肝硬化6例，肝膿腫8例，乙型肝炎10例，肝血管瘤4例；選取同期健康體檢者30例作為健康對(duì)照組，其中男20例，女10例，年齡30～86歲，平均年齡55.0±13.5歲。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬親屬知情并簽署知情同意書(shū)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組受試者的性別、年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 試劑和儀器 PIVKA-Ⅱ和AFP檢測(cè)采用日本富士瑞必歐公司生產(chǎn)的LUMI-PULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套PIVKA-Ⅱ和AFP檢測(cè)試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品。操作嚴(yán)格按照儀器和項(xiàng)目SOP進(jìn)行，同時(shí)在試驗(yàn)標(biāo)本檢測(cè)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 參考范圍 (參照試劑說(shuō)明書(shū))：AFP＜20mAU/L為正常，超過(guò)則為陽(yáng)性；PIVKA-Ⅱ＜40ng/L為正常，超過(guò)則為陽(yáng)性。

1.4 標(biāo)本準(zhǔn)備 標(biāo)本采集：抽取清晨空腹血，分離血清，即測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有結(jié)果均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平呈非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)(P25-P75)描述各組兩者的水平，多個(gè)樣本比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，獨(dú)立兩樣本比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)；同時(shí)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積，采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05(雙側(cè))認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較 經(jīng)非參數(shù)軼合檢驗(yàn)得出，肝癌組、肝臟良性疾病組、健康對(duì)照組三組間血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (PIVKA-Ⅱ：H=54.881；AFP：H=47.388，P 均＜0.001)。肝癌組的 PIVKA-Ⅱ水平均高于肝臟良性疾病組和健康對(duì)照組 (U值分別為78.00，43.50，P 均＜0.001)， 但良性疾病組和健康對(duì)照組的血清PIVKA-Ⅱ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=592.00，P=0.924)；肝癌組的AFP水平明顯高于肝臟良性疾病組和健康對(duì)照組 (U值分別為446.50，163.50；P 值分別為 0.011，＜0.001)， 肝臟良性疾病組的血清AFP水平明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.00，P＜0.001)。 見(jiàn)表 1。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平(中位數(shù)，P25－P75）

2.2 ROC曲線分析血清PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)HCC的診斷價(jià)值 繪制血清PIVKA-Ⅱ和AFP單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的ROC曲線。ROC曲線分析顯示，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的曲線下面積（AUC）最大，為 0.957（95%CI：0.917～0.996），明顯高于 AFP(0.744，95%CI：0.620～0.867），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=3.22，P=0.001)；略高于PIVKA-Ⅱ(0.949，95%CI：0.905～0.993)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.27，P=0.788)。 PIVKA-Ⅱ診斷 HCC 的曲線下面積(AUC)明顯高于AFP，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.072，P=0.005）。 見(jiàn)圖 1。

圖1 PIVKA-Ⅱ和AFP單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的ROC曲線

2.3 PIVKA-Ⅱ和AFP單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC診斷效能的比較 參照試劑說(shuō)明書(shū)提供的臨界值：AFP＜20mAU/ml為正常，PIVKA-Ⅱ＜40ng/ml為正常。PIVKA-Ⅱ和AFP單項(xiàng)檢測(cè)的靈敏度分別為88.2%和58.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.08，P=0.0015)；PIVKA-Ⅱ診斷 HCC的特異度為85.7%，略低于AFP(94.3%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.79，P=0.18)；PIVKA-Ⅱ和 AFP 聯(lián)合檢測(cè) (并聯(lián))診斷HCC的靈敏度是91.2%，與PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5，P=0.480)，但明顯高于 AFP(χ2=9.09，P=0.0026)； 特異度 降為80.0%；PIVKA-Ⅱ和 AFP聯(lián)合檢測(cè) (串聯(lián))診斷HCC的特異度為98.6%，明顯高于PIVKA-Ⅱ(χ2=8.1，P=0.004)；但靈敏度下降為55.9%，明顯低于PIVKA-Ⅱ(χ2=9.09，P=0.0026)。

3 討論

HCC具有發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展迅速的特征，致使大多數(shù)患者就診時(shí)就已經(jīng)是肝癌晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，病死率高，因此，HCC的早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)對(duì)爭(zhēng)取最佳治療方案、改善病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命至關(guān)重要。上世紀(jì)70年代以來(lái)，AFP一直被作為肝癌篩查的經(jīng)典指標(biāo)，但近年來(lái)有研究證明[8]，血清AFP水平與慢性HBV感染所致的HCC有關(guān)，也就是說(shuō)，AFP的肝癌診斷價(jià)值可能會(huì)與致病因素相關(guān)。魯鳳鳴[5]等開(kāi)展的一系列研究也表明，AFP在HBV感染相關(guān)肝癌中具有較好的診斷價(jià)值。因此，AFP在早期肝癌篩查和診斷應(yīng)用中存在一定的局限性，也促使研究者一直致力于尋找新的可以早期診斷肝癌的血清腫瘤標(biāo)志物。

異常凝血酶原 (PIVKA-Ⅱ)，又稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，是當(dāng)維生素K不足或者存在維生素K拮抗劑Ⅱ時(shí)，肝細(xì)胞中的γ-谷氨酰羧化酶不能完全羧化的凝血酶原前體[9]。既往研究表明，它的產(chǎn)生于肝細(xì)胞病變密切相關(guān)，其形成機(jī)制可能是：當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，γ-谷氨酰羧化酶活性受損、維生素K代謝異常導(dǎo)致維生素K可用性下降，從而導(dǎo)致凝血酶原前體在肝癌組織中過(guò)表達(dá)[10]。部分研究甚至認(rèn)為，PIVKA-Ⅱ不受致病因素的影響，對(duì)診斷HCC有較好的靈敏度和特異度，應(yīng)當(dāng)取代AFP作為HCC主要的標(biāo)志物[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌組的PIVKA-Ⅱ和AFP水平均高于肝臟良性疾病組和健康對(duì)照組 (P均＜0.001)，但肝臟良性疾病組和健康對(duì)照組的血清PIVKA-Ⅱ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝臟良性疾病組的血清AFP水平明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。這充分證實(shí)了兩項(xiàng)指標(biāo)，尤其是PIVKA-Ⅱ在HCC的鑒別診斷方面具有一定的臨床價(jià)值，可用于對(duì)自然人群的篩查和高危人群的監(jiān)測(cè)。ROC曲線分析顯示，PIVKA-Ⅱ和AFP診斷HCC的ROC曲線下面積分別為0.949和0.744，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.005)；并且，二者聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的ROC曲線為0.957，略高于PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.788)。表明PIVKA-Ⅱ的診斷效能優(yōu)于AFP，且PIVKA-Ⅱ?qū)CC具有與兩者聯(lián)合檢測(cè)相似的鑒別能力，與周淑燕[12]等的報(bào)道一致。本研究在進(jìn)一步比較二者對(duì)HCC的診斷價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，AFP單項(xiàng)檢測(cè)的靈敏度為58.0%，低于既往的報(bào)道[13，14]，其原因可能是選取病例的感染背景不同。PIVKA-Ⅱ的敏感度達(dá)88.2%，明顯優(yōu)于AFP；但其特異度為85.7%，略低于AFP的94.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]；二者聯(lián)合檢測(cè)采用串聯(lián)方式時(shí)，特異度高達(dá)98.6%，明顯高于PIVKA-Ⅱ(P=0.004)。

綜上所述，血清PIVKA-Ⅱ是一項(xiàng)良好的診斷HCC的血清標(biāo)志物，其總體效能優(yōu)于AFP；同時(shí)，如果臨床期望較高靈敏度，僅選擇PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)即可；如果期望較高特異度，則可選擇PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)，為HCC早期篩查和診治提供幫助。