張祎然，饒 烽，皮 偉，張培訓，姜保國

(北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 北京 100044)

粗隆間骨折平均發(fā)病年齡較高，隨著現(xiàn)代社會的進步，人口平均年齡增加，粗隆間骨折數(shù)量可能持續(xù)增加[1-3]。此類患者一般狀態(tài)往往較差，尤其是不穩(wěn)定型粗隆間骨折，其病死率較高[4]，保守治療效果差，目前多主張采用手術治療[5-6]，手術方式常用內(nèi)固定，分為以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定物和以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為代表的髓內(nèi)固定物兩類。DHS曾是股骨粗隆間骨折固定的標準方式[7]，對于穩(wěn)定型粗隆間骨折固定效果確切，但對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折常無法取得良好效果[8]，近年來PFNA因手術創(chuàng)傷小、固定物位于髓腔內(nèi)、更具生物力學優(yōu)勢等特點而逐漸成為內(nèi)固定方式的主流[9]。國內(nèi)外有較多比較PFNA與DHS治療粗隆間骨折的報道[10-12]，但針對不穩(wěn)定型粗隆間骨折的內(nèi)固定方式選擇的研究較少，本文以meta分析方法綜合國內(nèi)外PFNA與DHS治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的隨機對照試驗，評價兩種內(nèi)固定方法的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

本研究參照系統(tǒng)綜述和meta分析優(yōu)先報告的條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)聲明進行[13]。

1.1 納入標準

(1)研究對象為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，包括骨折AO分型中A1.3～A3型，Tronzo-Evans分型中的Ⅱ～Ⅴ型；(2)干預及對照為PFNA和DHS內(nèi)固定；(3)隨訪時間不低于3個月；(4)試驗設計為隨機對照試驗。

1.2 排除標準

(1)研究對象為開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折或合并其他部位骨折；(2)含有穩(wěn)定型骨折，包括AO分型中A1.1和A1.2型，Tronzo-Evans分型中Ⅰ型；(3)未描述骨折類型；(4)未描述隨訪時間及脫落情況；(5)非隨機對照試驗。

1.3 文獻來源及檢索策略

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的檢索策略，計算機手工檢索PubMed、Embase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、Google Scholar、中國科技論文與引文數(shù)據(jù)庫(CSTPCD)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等數(shù)據(jù)庫。

英文檢索詞包括：(unstable intertrochanteric fractures OR unstable extracapsular hip fractures OR unstable trochanteric fractures OR unstable pertrochanteric fractures)AND(proximal femoral nail antirotation OR PFNA)AND (dynamic hip screw OR DHS)。中文檢索詞包括：(不穩(wěn)定型粗隆間骨折+不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折)*(股骨近端防旋髓內(nèi)釘+PFNA)*(動力髖螺釘+DHS)。

1.4 文獻篩選及質(zhì)量評價

由兩位研究人員根據(jù)預定納入及排除標準獨立進行文獻篩選，意見不同時協(xié)商解決，仍有分歧時征求第三位研究人員意見，采用Cochrane風險偏倚評估工具對所納入隨機對照研究進行質(zhì)量評價。

1.5 觀察指標及數(shù)據(jù)提取

1.5.1觀察指標 主要觀察指標：切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間、Harris功能評分數(shù)值、Harris功能評分優(yōu)良情況及主要并發(fā)癥[髖內(nèi)翻、固定失效(包括內(nèi)固定松動，術中和術后股骨干骨折，以及內(nèi)固定斷裂、切出、移位、退釘?shù)?]。次要觀察指標：其他并發(fā)癥，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、心衰、腦梗等。

1.5.2數(shù)據(jù)提取 提取納入研究的文獻包含的對應觀察指標，記錄相應數(shù)據(jù)。

1.6 異質(zhì)性分析

采用I2統(tǒng)計量進行異質(zhì)性檢驗：I2>50%代表異質(zhì)性顯著，采用隨機效應模型(random effects，RE)；I2≤50%代表異質(zhì)性不顯著，采用固定效應模型(fixed effect，F(xiàn)E)。通過對文獻中研究對象的平均年齡進行亞組分析，探索異質(zhì)性的可能原因及可能影響觀察指標的因素。年齡分組參照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織現(xiàn)行年齡分段，將所納入研究中研究對象平均年齡>65歲者歸入高齡組，平均年齡<65歲者歸入非高齡組。針對異質(zhì)性較高的主要觀察指標，對每一項研究逐一去除進行敏感性分析，探索分析異質(zhì)性來源。

1.7 數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。meta分析采用Mantel-Haenszel法，非連續(xù)性變量結(jié)果采用OR值表示效應量，連續(xù)性變量結(jié)果采用均數(shù)差(mean difference，MD)表示效應量，區(qū)間估計采用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果分析

初檢中文文獻2 735篇，英文文獻59篇，通過閱讀文章標題及摘要，根據(jù)納入及排除標準篩選出中文26篇、英文3篇，通過仔細閱讀全文，最終納入中文6篇[14-19]、英文3篇[20-22](圖1)。共779例患者，其中PFNA固定383例、DHS固定396例。

2.2 納入研究的特征及質(zhì)量評價

所納入文獻均為隨機對照試驗，每項研究均進行了基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中2篇采用計算機隨機+密閉信封隨機分配方法，4篇采用隨機數(shù)字表法，3篇未詳細描述具體隨機方法,均未描述盲法相關內(nèi)容。根據(jù)Cochrane Back Review Group建議，可完全滿足評價條目至少4條時，為低偏倚風險，完全滿足2～3條時為中偏倚風險，少于2條時為高偏倚風險。所納入的9 篇文獻，3篇為低偏倚風險，6篇為中偏倚風險(表1、圖2)。

2.3 meta分析結(jié)果和結(jié)局指標

2.3.1手術時間 8篇文獻報道了平均手術時間，共納入患者682人，異質(zhì)性檢驗提示P<0.001，I2=99%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA手術時間較DHS平均縮短20.76 min[95%CI(-29.75，-11.95)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質(zhì)性顯著變化。

2.3.2切口長度 3篇文獻報道了平均手術切口長度，共納入患者223人，異質(zhì)性檢驗提示P<0.001，I2=93%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA手術切口長度較DHS平均縮短7.43 cm[95%CI(-9.31，-5.55)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖3)。敏感性分析顯示，去除Huang等[22]的研究后，異質(zhì)性檢驗提示P=0.59，I2=0%。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of study selection

表1 納入文獻的特征Table 1 Characteristics and quality assessment of the included studies

StudySample size (PFNA/DHS)Mean age/yearsFracture typeFollow-up/monthsDong, 2015[14]30/3067.6/68.3A1-A312-18Chen, 2012[15]30/3072?Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ3Yu, 2014[16]33/3337.8?A1-A33Bai, 2015[17]36/3635.9/36.3A1-A33Han, 2011[18]50/5065/67A2-A36Zhan, 2013[19]27/3071.2?Evans Ⅲ/Ⅳ12.3Xu, 2010[20]51/5578.5/77.9A212Zehir, 2015[21]96/10277.22/76.86A26Huang, 2017[22]30/3075.07/74.01Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ19.4/19.8

PFNA, proximal femoral nail antirotation; DHS, dynamic hip screw. *These three studies report the overall average age of the patients.

圖2 納入研究的偏倚風險Figure 2 The risk of bias for the included studies

2.3.3術中出血 6篇文獻報道了平均術中出血量，共納入患者541人，異質(zhì)性檢驗提示P<0.001，I2=97%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA術中出血較DHS平均減少216.34 mL[95%CI(-275.18，-157.49)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖4)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質(zhì)性顯著變化。

2.3.4術后負重時間 共2篇文獻報道了術后平均負重時間，共納入患者117人，異質(zhì)性檢驗提示P=0.002，I2=90%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA術后負重時間較DHS平均縮短12.34天[95%CI(-17.71，-6.97)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.5住院時間 3篇文獻報道了平均住院時間，共納入患者223人，異質(zhì)性檢驗示P<0.001，I2=99%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA住院時間較DHS平均縮短3.66天[95%CI(-9.14，-1.81)]，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.19)。敏感性分析顯示，去除展振江等[19]的研究后，異質(zhì)性檢驗提示P=0.36，I2=0%，按固定效應模型合并后兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06)。

2.3.6骨折愈合時間 共5篇文獻報道了平均骨折愈合時間，共納入患者318人，異質(zhì)性檢驗示P<0.001，I2=98%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA術后骨折愈合時間較DHS平均縮短5周[95%CI(-7.73，-2.26)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖5)。按年齡亞組分析比較后發(fā)現(xiàn)，亞組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.34)。敏感性分析顯示，逐一去除每項研究，未見異質(zhì)性顯著變化。

2.3.7Harris功能評分 4篇文獻報道了術后平均Harris功能評分，共納入患者295人，異質(zhì)性檢驗示P=0.004，I2=97%，存在異質(zhì)性。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA術后Harris功能評分較DHS平均升高12.22分[95%CI(3.88，20.55)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖6)。按年齡亞組分析比較后發(fā)現(xiàn)，亞組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.40)。敏感性分析顯示，去除展振江等[19]的研究后，異質(zhì)性檢驗提示P=0.88，I2=0%。

2.3.8Harris評分優(yōu)良率 3篇文獻報道了Harris功能評分優(yōu)良情況，共納入患者180人，異質(zhì)性檢驗示P=0.38，I2=0%，不存在異質(zhì)性。固定效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA術后Harris功能評分優(yōu)良率明顯高于DHS術后[OR=3.56，95%CI(1.44，8.81)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.9并發(fā)癥 共7篇文獻報道了術后并發(fā)癥發(fā)生情況，共納入患者662人，異質(zhì)性檢驗示P=0.08，I2=47%，異質(zhì)性不顯著。固定效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA較DHS術后并發(fā)癥發(fā)生率低[OR=0.48，95%CI(0.33，0.70)]，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按年齡亞組分析比較后發(fā)現(xiàn)，亞組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.71，圖7)。(1)髖內(nèi)翻：3篇文獻報道了術后髖內(nèi)翻的發(fā)生情況，共納入患者220人，異質(zhì)性檢驗示P=0.93，I2=0%，不存在異質(zhì)性。固定效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA較DHS術后髖內(nèi)翻發(fā)生率低[OR=0.18，95%CI(0.04，0.72)]，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)固定失效：5篇文獻報道了固定失效情況，共納入患者524人，異質(zhì)性檢驗示P=0.41，I2=0%，不存在異質(zhì)性。固定效應模型分析結(jié)果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.61，95%CI(0.14，2.59)，P=0.50]。(3)其他并發(fā)癥：3篇文獻報道了其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，共納入患者364人，異質(zhì)性檢驗示P=0.09，I2=59%，異質(zhì)性顯著。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，PFNA較DHS在切口感染、壓瘡等其他并發(fā)癥方面發(fā)生率低[OR=0.60，95%CI(0.24，1.47)]，但此差異無統(tǒng)計學意義(P=0.26)。敏感性分析顯示，去除Zehir等[21]研究后，并發(fā)癥異質(zhì)性檢驗P=0.27，I2=21%，其他并發(fā)癥異質(zhì)性檢驗P=0.45，I2=0%。

圖3 PFNA與DHS內(nèi)固定手術切口長度的比較Figure 3 The forest plots of meta-analysis for incision length

圖4 PFNA與DHS內(nèi)固定術中出血的比較Figure 4 The forest plots of meta-analysis for intraoperative blood loss

圖5 PFNA與DHS內(nèi)固定骨折愈合時間的比較Figure 5 The forest plots of meta-analysis for fracture-healing time

圖6 PFNA與DHS內(nèi)固定Harris功能評分的比較Figure 6 The forest plots of meta-analysis for Harris hip score

圖7 PFNA與DHS內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率的比較Figure 7 The forest plots of meta-analysis for complications

3 討論

對于粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇，一項現(xiàn)有的meta分析顯示，PFNA因固定失敗率低、失血量少和住院時間短等特點，應該是最優(yōu)選擇，但由于缺少高質(zhì)量隨機對照試驗的支持，并且未考慮不同骨折類型臨床療效的差異，其結(jié)論仍具一定爭議[23]。最近的另一項meta分析顯示，對于穩(wěn)定型粗隆間骨折，PFNA與DHS固定在臨床療效方面沒有明顯差異[24]，使用DHS更具成本效益[25]，而對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，更推薦PFNA固定，但該研究采用網(wǎng)狀meta分析方法，納入的研究偏倚風險高，證據(jù)質(zhì)量較低，并且納入的研究大部分未報告臨床結(jié)果和骨折類型之間的關系，因而其結(jié)論也有待進一步論證。因此，本研究針對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，采用meta分析來確定PFNA在切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間、Harris功能評分數(shù)值、Harris功能評分優(yōu)良情況、并發(fā)癥等方面是否優(yōu)于DHS，與現(xiàn)有的綜述和meta分析不同的是，本研究針對不穩(wěn)定型粗隆間骨折固定方式的選擇，納入了最新的隨機對照試驗，得出了較全面的結(jié)論。

本研究也存在一定的局限性，盡管進行了全面的檢索，所納入研究在主要結(jié)局指標方面基本提示PFNA優(yōu)于DHS，但近年來PFNA等髓內(nèi)固定方式逐漸代替DHS等髓外固定成為主流固定方式[9]，系列研究均將PFNA治療組作為觀察組，DHS治療組作為對照組展開，因而，基于現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)及結(jié)論而開展的本研究受限于相關發(fā)表偏倚，所得出結(jié)論可信度降低。

本文所納入研究的方法學質(zhì)量不一，發(fā)表語言也存在差異，增加了研究的異質(zhì)性，影響結(jié)論的可信度。通過逐一去除研究進行敏感性分析得出的結(jié)果提示，Huang等[22]的研究是切口長度分析結(jié)果異質(zhì)性的主要來源，這可能與相關研究對象具體骨折類型、對應手術難度和術者操作方式有關；展振江等[19]的研究是住院時間及Harris功能評分分析結(jié)果異質(zhì)性的主要來源，相較于其他研究，該研究中DHS組住院時間明顯長于PFNA組，術后中遠期二者Harris功能評分差異較??；Zehir等[21]的研究是并發(fā)癥分析結(jié)果異質(zhì)性的重要來源，主要體現(xiàn)在除髖內(nèi)翻和固定失效之外的其他并發(fā)癥方面，這可能與相關研究對象一般健康情況有密切關系，該組研究對象的平均年齡較高。

本研究所納入原始文獻的研究對象平均年齡存在差異，該因素主要影響觀察指標中的骨折愈合時間、術后Harris功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率，但按年齡進行亞組分析的結(jié)果提示，以上觀察指標在年齡亞組間差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結(jié)果表明，與DHS固定相比，PFNA固定的手術切口長度小、手術時間短、術中出血量少、術后可更早開始負重、骨折愈合時間短、術后Harris功能評分高，與之前的研究結(jié)論相一致[23,26]。在并發(fā)癥方面，PFNA固定術后總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS，其中髖內(nèi)翻的發(fā)生率與現(xiàn)有的生物力學研究結(jié)果相一致[27-29]，其他并發(fā)癥發(fā)生率低可能與其手術切口小、術中軟組織損傷及出血少、術后臥床時間短等特點密切相關。但目前尚無足夠的證據(jù)表明，PFNA在引起固定失效的并發(fā)癥(如內(nèi)固定松動、術中和術后股骨干骨折以及內(nèi)固定斷裂、切出、移位、退釘?shù)?方面與DHS有明顯差異。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明二者用于內(nèi)固定的安全效果存在統(tǒng)計學差異，仍需更多高質(zhì)量隨機對照研究提供更可靠的證據(jù)。