葛炳辰 封益飛 鄭翔翔 成功 李強(qiáng)

摘要：模擬醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)起步較晚，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平有一定的差距。本文旨在研究模擬醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)學(xué)位型碩士研究生臨床技能培訓(xùn)中的作用。結(jié)果顯示較多研究生認(rèn)可模擬醫(yī)學(xué)教育，贊成模擬教育改革，在考核結(jié)果方面實(shí)驗(yàn)組的完成項(xiàng)目人數(shù)、動(dòng)作嫻熟度、準(zhǔn)確度及無菌要求和人文關(guān)懷掌握度等方面，模擬醫(yī)學(xué)教育更勝一籌，不失為一種更好的臨床技能操作培訓(xùn)方法。

關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育;專業(yè)學(xué)位型碩士研究生;臨床技能培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2019）19-0081-02

一、目的

1986年，中國(guó)開展了一項(xiàng)重大的醫(yī)學(xué)教育改革，其目標(biāo)之一是縮小東西方醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的差距。30年后，醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的數(shù)量比上世紀(jì)80年代要大得多。經(jīng)過多年的努力，也取得了一些進(jìn)步。然而，許多問題仍然存在，比如更多地強(qiáng)調(diào)說教式的教學(xué)和機(jī)械式的學(xué)習(xí)，而對(duì)技術(shù)技能或解決問題能力的培養(yǎng)則關(guān)注較少，這反過來限制了醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展。同樣的問題也存在于外科技能教育中。傳統(tǒng)上，手術(shù)技能是通過“教一教，看一看，做一做”的學(xué)徒方式發(fā)展起來的。然而，隨著整體衛(wèi)生保健形勢(shì)的變化，許多因素極大地減少了這種傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式，如對(duì)病人的更高期望、更高的醫(yī)療費(fèi)用和更高的手術(shù)復(fù)雜性。除此之外，許多項(xiàng)目都把更多的權(quán)重放在教學(xué)上，而不是技能培訓(xùn)上，這導(dǎo)致學(xué)生不愿意學(xué)習(xí)實(shí)用的課程。這些因素，無論是客觀的還是主觀的，都對(duì)外科技能教育產(chǎn)生了負(fù)面影響，從而使學(xué)生不僅手法不靈活，而且對(duì)外科手術(shù)失去了信心和興趣。模擬醫(yī)學(xué)課程是一種比較新式的臨床技能教學(xué)方式[1]，將臨床問題進(jìn)行充分模擬，做出標(biāo)準(zhǔn)化的解決方案，設(shè)計(jì)了豐富的教案作為培訓(xùn)的內(nèi)容，且這些教案具有針對(duì)性，不同的培訓(xùn)對(duì)象側(cè)重點(diǎn)也不同，針對(duì)醫(yī)學(xué)生、培訓(xùn)醫(yī)生、高年資醫(yī)生均有適用的教案選擇進(jìn)行培訓(xùn)。它包含了課前主動(dòng)學(xué)習(xí)、課堂學(xué)生演示、學(xué)生糾錯(cuò)、教師點(diǎn)評(píng)和強(qiáng)化訓(xùn)練操作這五個(gè)部分[2，3]，這一模式以臨床案例為基礎(chǔ)，需要簡(jiǎn)單地自制教具，師資集體培訓(xùn)保證同質(zhì)化教學(xué)，有助于規(guī)范外科技能操作，有助于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維，有助于樹立批判精神[4，5]。

二、方法

本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)教學(xué)委員會(huì)的認(rèn)可和支持，于2015年3月至2017年7月第一附屬醫(yī)院進(jìn)行?？偣?50名專業(yè)學(xué)位型碩士研究生參加了本研究。他們被隨機(jī)雙盲分配，模擬教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組，n=90）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組，n=60）。兩組之間年齡、性別及初試成績(jī)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。招募了10名第一附屬醫(yī)院的高年資主治以上外科醫(yī)生作為講師，必須參加過外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)帶教和臨床技能考核。6名教師被隨機(jī)雙盲分配到實(shí)驗(yàn)組，其余4名被分配到對(duì)照組。培訓(xùn)教師，也被稱為“集體備課”，旨在規(guī)范教學(xué)程序。教師在模擬課程之前將接受集體備課。教師都被訓(xùn)練按照四階段法——學(xué)生演示、同學(xué)糾錯(cuò)、老師點(diǎn)評(píng)和強(qiáng)化訓(xùn)練——提供基本的手術(shù)技巧指導(dǎo)。另外，教師必須以通用和標(biāo)準(zhǔn)的方式執(zhí)行所有程序，以消除個(gè)人的習(xí)慣或偏好。模擬醫(yī)學(xué)模式組的學(xué)生們?cè)诿抗?jié)課之前獲得自學(xué)講義，包括教材和DVD。這些材料包括需要掌握的背景知識(shí)和基本外科技能的關(guān)鍵步驟。因?yàn)檫@些內(nèi)容不會(huì)在上課時(shí)間被教授，學(xué)生們需要在每節(jié)課之前熟悉這些材料并了解如何完成具體的任務(wù)。每節(jié)課（160分鐘）分為3個(gè)操作章節(jié)，每個(gè)操作章節(jié)50分鐘，中間換站時(shí)間共10分鐘。每個(gè)操作章節(jié)學(xué)生演示5分鐘，同學(xué)糾錯(cuò)10分鐘，老師點(diǎn)評(píng)10分鐘，最后強(qiáng)化訓(xùn)練25分鐘。強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)老師巡回發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。傳統(tǒng)模式是學(xué)生們?cè)诿抗?jié)課之前沒有專門準(zhǔn)備的材料。傳統(tǒng)模式的教師沒有接受有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)內(nèi)容和方法的特殊培訓(xùn)。在每120分鐘的課程中，老師們以循序漸進(jìn)的方式對(duì)基本的手術(shù)技巧進(jìn)行40—60分鐘的指導(dǎo)（解釋和演示）。在剩下的時(shí)間里，學(xué)生們會(huì)做練習(xí)，老師巡回指出錯(cuò)誤并糾正。課程結(jié)束后所有學(xué)生參加模擬醫(yī)學(xué)課程考核，類似于國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格一階段考試外科操作考核，以具體病例為題干，然后要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成某些操作項(xiàng)目。成績(jī)包括完成項(xiàng)目數(shù)、操作嫻熟度、動(dòng)作正確性、有無注意無菌要求、有無注重人文關(guān)懷等。

三、結(jié)果

150名學(xué)生參與模擬醫(yī)學(xué)課程調(diào)查，其中男生92名，女生58名。74%的學(xué)生此前沒有接觸過模擬醫(yī)學(xué)課程。接觸過模擬醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生主要是通過老師介紹。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)于模擬醫(yī)學(xué)課程教學(xué)原則和操作方法通過學(xué)習(xí)有了一定了解的占84.0%。而且課前專門花時(shí)間去學(xué)習(xí)模擬醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)方法的學(xué)生有90.0%，對(duì)于先評(píng)估后授課的教學(xué)形式持贊成態(tài)度的有86.0%。20.0%的學(xué)生希望每次課程結(jié)束就對(duì)當(dāng)天所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行考核，43.3%的學(xué)生則希望階段性的若干內(nèi)容實(shí)訓(xùn)考核。模擬醫(yī)學(xué)課程總體滿意度達(dá)99.3%，認(rèn)可模擬醫(yī)學(xué)課程更能促進(jìn)臨床技能的掌握。課程結(jié)束后參照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位學(xué)生操作考核打分，學(xué)生都穿上無菌衣、戴上帽子口罩，隨機(jī)雙盲分配給考官老師，IPAD打分系統(tǒng)上僅顯示學(xué)生準(zhǔn)考證號(hào)，不顯示姓名、專業(yè)、班級(jí)，避免人情分，盡量做到客觀、公正、公平。實(shí)驗(yàn)組完成項(xiàng)目人數(shù)78人，占實(shí)驗(yàn)組人數(shù)的86.7%;對(duì)照組完成項(xiàng)目人數(shù)39人，占對(duì)照組人數(shù)的78.0%。操作嫻熟度評(píng)分以百分制計(jì)，實(shí)驗(yàn)組平均分83.6±5.8，對(duì)照組平均分74.5±4.7。動(dòng)作正確性以百分制計(jì)，實(shí)驗(yàn)組平均分90.2±6.6，對(duì)照組平均分81.9±5.4。無菌要求執(zhí)行尚可的人數(shù)，實(shí)驗(yàn)組有85人，占94.4%;對(duì)照組有42人，占84.0%。注重人文關(guān)懷的人數(shù)，實(shí)驗(yàn)組有75人，占83.3%;對(duì)照組有25人，占50.0%。由此可以看出，模擬醫(yī)學(xué)課程組的研究生不論是完成項(xiàng)目的人數(shù)，還是動(dòng)作嫻熟度、準(zhǔn)確度，還是無菌要求、人文關(guān)懷等方面，做的都比傳統(tǒng)教學(xué)組的好，模擬醫(yī)學(xué)課程不失為一種更好的臨床技能操作培訓(xùn)方法。

四、討論

模擬醫(yī)學(xué)課程同一件教具來說使用的人數(shù)越多、成本花費(fèi)就越小，而仿真環(huán)境的要求可以根據(jù)具體的教案和學(xué)員水平進(jìn)行選擇，以獲得最佳的成本-效益性，節(jié)約學(xué)校、醫(yī)院的投入成本。此外，模擬醫(yī)學(xué)教育提供了一個(gè)模擬而安全的教學(xué)環(huán)境，可以在不損害病人利益的前提下提高醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師的臨床診斷能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而使其在今后的臨床實(shí)踐中減少、避免醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。因此，一個(gè)優(yōu)秀的模擬醫(yī)學(xué)教育課程可以顯著提高教學(xué)對(duì)象醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、臨床動(dòng)手操作能力和手術(shù)技能，保證病人的安全性。

參考文獻(xiàn)：

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