蔣 艷 滿曉瑋 趙麗穎 趙 璇 程 薇

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)是來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用的一個(gè)組成部分，指在各種形式的社會(huì)醫(yī)療保障制度中，由政府、社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用總額。社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)包括行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)等[1]。社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用百分比是評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度和公平性的重要指標(biāo)。[2- 3]本研究基于時(shí)間序列，研究北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的發(fā)展，籌資構(gòu)成的變化，為北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定與評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算課題組衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)源法核算數(shù)據(jù)，《北京市統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《北京市衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》等。

1.2 研究方法

使用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心提供的衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)源法統(tǒng)一核算模板，結(jié)合北京地區(qū)的數(shù)據(jù)特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 研究結(jié)果

2.1 社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額

2000—2017年北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)從62.26億元增長(zhǎng)至1 180.77億元，其占來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也從37.34%增長(zhǎng)至53.82%，社會(huì)醫(yī)療保障籌資已經(jīng)成為了北京市衛(wèi)生籌資的最主要來(lái)源。

從社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)籌資來(lái)源構(gòu)成來(lái)看，北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)主要以社會(huì)籌資為主，其占比逐年增大，從2000年的68.53%增長(zhǎng)至84.73%，而政府籌資占比則呈逐年下降的趨勢(shì)。

2.2 社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)情況

社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)與地區(qū)的常住人口，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，按以2000年為基期的可比價(jià)格計(jì)算，2000—2017年北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的年平均增長(zhǎng)速度為14.94%，遠(yuǎn)快于GDP的9.09%和常住人口的2.77%的增長(zhǎng)速度。

從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)呈波動(dòng)式增長(zhǎng)，環(huán)比增速變化較大，其中2003年、2005年、2010年、2012年、2013年這5年的環(huán)比增速均超過(guò)20%，增長(zhǎng)迅速，而GDP和常住人口增速均較為穩(wěn)定，其中2010年北京市常住人口大幅度增長(zhǎng)，可能導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的迅速增長(zhǎng)。

表1 2000—2017年北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成及增長(zhǎng)情況

圖1 社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)與GDP、常住人口的增長(zhǎng)趨勢(shì)情況

2.3 社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成情況

社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)主要以四大類基本醫(yī)療保障體系經(jīng)費(fèi)為主，還包括行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)等，其中四大類基本醫(yī)療保障體系分別指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

從社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成變化體現(xiàn)了北京市社會(huì)醫(yī)療保障體制的發(fā)展及變化，2000年北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)以行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)為主，其合計(jì)占比達(dá)75%左右，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占比22.82%。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革不斷深化，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用占比快速增長(zhǎng)，從22.82%增長(zhǎng)至88.09%；而隨著北京地區(qū)公務(wù)員、事業(yè)單位職工由公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，行政事業(yè)單位醫(yī)療費(fèi)占比呈逐年下降的趨勢(shì)，從2000年的30.43%降至2017年的1.58%；同時(shí)，從2003年、2007年起新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始逐步在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮重要作用。

表2 2010—2017年北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)構(gòu)成情況/%

2.4 四大體系保障經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成

我國(guó)基本醫(yī)療保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成。隨著北京市基本醫(yī)療保障體系的不斷完善和發(fā)展，四大體系的保障經(jīng)費(fèi)從2000年的14.21億元迅速增長(zhǎng)至2017年的1 094.25億元，年均增長(zhǎng)速度為24.81%，遠(yuǎn)快于社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)14.94%的平均增速。四大體系占社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的比重也從22.82%逐年增長(zhǎng)至92.67%，真正成為北京市醫(yī)療保障體系的主體。

四個(gè)體系經(jīng)費(fèi)構(gòu)成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占據(jù)絕對(duì)主體地位，其經(jīng)費(fèi)占比均保持在90%以上，在2005年以前，四大體系中僅有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步發(fā)展，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)占比逐步下降，2011年，其占比降至91.40%。隨著北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化與發(fā)展，自2010年年底開(kāi)始，北京市公費(fèi)醫(yī)療人員逐步納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，因此其費(fèi)用占比又開(kāi)始逐步回升至95.05%。

表3 2000—2017年北京市四大保障體系經(jīng)費(fèi)發(fā)展及構(gòu)成情況

2.5 四大體系保障經(jīng)費(fèi)環(huán)比增速

在2006年以前，四大體系的經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)與北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的環(huán)比增速存在差異式發(fā)展，2002年四大體系經(jīng)費(fèi)快速增長(zhǎng)，而社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)整體則保持較低的環(huán)比增速。但自2006年以來(lái)，由于四大體系逐步占據(jù)北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的主體地位，兩者的發(fā)展趨勢(shì)開(kāi)始同步，并趨于一致，但四大體系的環(huán)比增長(zhǎng)略快于社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)。

2.6 四大體系保障經(jīng)費(fèi)籌資構(gòu)成

四大體系的籌資構(gòu)成存在差異，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的籌資主要以社會(huì)籌資為主，其占比歷年均在90%以上，從2000—2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府籌資占比呈波動(dòng)式變化，從2000年的4.52%逐年遞減至2009年的0.03%，2010年起，隨著公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革，政府籌資占比逐年增長(zhǎng)，2017年增長(zhǎng)至9.07%。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)始建立發(fā)展以來(lái)，其籌資結(jié)構(gòu)發(fā)生了劇烈變化，從2006年以前，以社會(huì)為籌資主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉疄橹鞯幕I資模式，自2008年以來(lái)，政府籌資占新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的比重均在80%以上。自2007年，北京市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，均以政府籌資為主體，其占比呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從2007年的60%增長(zhǎng)至2017年的95.73%。而作為托底的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)則以政府籌資作為唯一的籌資來(lái)源，體現(xiàn)了政府的社會(huì)責(zé)任。

圖2 北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)與四大體系醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)環(huán)比增速

年份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)政府社會(huì)政府社會(huì)政府社會(huì)政府社會(huì)20004.5295.48——————20013.2996.71——————20021.8098.20——————

(續(xù))

3 討論

3.1 社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)快速增長(zhǎng)，北京市社會(huì)醫(yī)療保障體系逐步發(fā)展完善

北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)以14.94%的年均增長(zhǎng)速度快速增長(zhǎng)，快于GDP的增長(zhǎng)，也快于來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用 13.41%的增長(zhǎng)速度，社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也由37.34%逐步增長(zhǎng)至53.82%，社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的快速增長(zhǎng)，體現(xiàn)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力的逐步增強(qiáng)，隨著北京市社會(huì)醫(yī)療保障體系的逐步完善發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資已經(jīng)成為北京衛(wèi)生籌資的主體，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

3.2 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整和變化影響了社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)構(gòu)成變化

北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變化體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變遷。在2001年北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之前，北京市社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)以行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)為主，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐漸成為主體，占比達(dá)88.09%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資種類也由較為單一逐年發(fā)展至多層次、多樣化的籌資種類，體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保障體系的多層次，廣覆蓋。[4]

3.3 四大體系逐步發(fā)展成為北京市社會(huì)醫(yī)療保障的主體

北京市以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系為托底的基本醫(yī)療保障體系發(fā)展迅猛，其年均增速達(dá)24.81%，其占社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的比重也由22.82%增至92.67%，四大體系逐步成為了北京市社會(huì)醫(yī)療保障的主體，覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)居民、城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)居民、一老一小及經(jīng)濟(jì)困難的人群，基本實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋，發(fā)展成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的最重要組成部分，為居民的健康保障發(fā)揮著重要作用。[5]

3.4 四大體系的籌資構(gòu)成不同，體現(xiàn)了政府與社會(huì)在不同籌資中的責(zé)任

基本醫(yī)療保障的四大體系針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平、不同就業(yè)狀況的人群，其籌資目標(biāo)、保障范圍、繳費(fèi)結(jié)構(gòu)等均有所不同，政府與社會(huì)在不同保險(xiǎn)中，承擔(dān)了不同的籌資責(zé)任。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌人群是具有較為穩(wěn)定收入的城市就業(yè)人群，其籌資責(zé)任主要體現(xiàn)為社會(huì)籌資，政府籌資占比較小。而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種保險(xiǎn)由于其面對(duì)的是城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人群、一老一小及農(nóng)村人口，其籌資更加體現(xiàn)政府的責(zé)任，政府籌資占絕對(duì)主體。政府籌資與社會(huì)籌資在不同保險(xiǎn)中的構(gòu)成比不同，體現(xiàn)了針對(duì)不同人群的籌資責(zé)任差異。[6-7]

4 建議

4.1 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平

為貫徹落實(shí)《北京市“十三五”時(shí)期人力資源和社會(huì)保障發(fā)展規(guī)劃》的相關(guān)要求，繼續(xù)健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，北京市在廣覆蓋的基礎(chǔ)上，應(yīng)穩(wěn)步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，醫(yī)保政策向大病和困難人群適度傾斜，在更大程度上，為群眾健康謀福祉。

4.2 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民就醫(yī)待遇

2017年11月30日，北京市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，明確自2018年1月1日起，將原來(lái)的北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合保險(xiǎn)合并，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)保險(xiǎn)制度的合并，意味著北京市突破城鄉(xiāng)壁壘，打破城鄉(xiāng)差異，向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化邁進(jìn)，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)待遇，擴(kuò)大醫(yī)保就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇范圍，尤其是對(duì)重大疾病、困難人群予以傾斜，縮小城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)待遇的差距。[8]

4.3 規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力補(bǔ)充

北京市商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資發(fā)展迅速[9]，已經(jīng)逐步成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，但由于商業(yè)健康保險(xiǎn)逐利機(jī)制的存在，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范保險(xiǎn)的籌資、理賠等管理環(huán)節(jié)，提高管理效率，拓寬服務(wù)范圍，促使商業(yè)健康保險(xiǎn)真正發(fā)展成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，滿足不同層次人群的保險(xiǎn)需求。[10]

4.4 關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)的可持續(xù)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)發(fā)展

北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)迅速，成為了北京市衛(wèi)生籌資的主體，但在關(guān)注其發(fā)展速度的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注其籌資穩(wěn)定性的問(wèn)題，保證籌資的可持續(xù)。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出以疾病治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?，要關(guān)注全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)，建立系統(tǒng)、連續(xù)、一體化的健康服務(wù)體系和健康保障體系。健康保障制度與現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不同，是以保障全民的健康服務(wù)為目標(biāo)的保障制度，是民生保障體系中的重要組成部分， 相比于醫(yī)療保障制度是更高水平、 更綜合的保障。[11]因此北京市促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，應(yīng)逐步著眼于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)的發(fā)展，保障全民的健康水平。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。