蔣長露 王曉澍 楊剛 劉自力 鄭履平 霍鋼○☆

鞍區(qū)動脈瘤（sellar aneurysm）指動脈瘤瘤體位于鞍區(qū)，有文獻定義為腦基底動脈環(huán)前半部動脈的局限性擴張[1-2]。鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤少見，在處理上存在一定的特殊性。國內(nèi)外關(guān)于鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤文獻多為個案報道，本研究分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月至2017年10月收治的鞍區(qū)腫瘤833例患者資料，以探討鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤診療策略，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象入組標準：①確診鞍區(qū)腫瘤患者；②術(shù)前行頭顱CTA、MRA或DSA等檢查的患者；③可耐受氣管全麻手術(shù)的患者。排除標準：①術(shù)后其他原因致死亡的患者，②存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。按照入組標準及排除標準，收集了鞍區(qū)腫瘤833例患者臨床資料，男400例，女433例，年齡 5～85 歲，平均（49±14）歲。 根據(jù)有無合并鞍區(qū)動脈瘤分為單純鞍區(qū)腫瘤 （sellar region tumors，SRT）組（757 例）和合并鞍區(qū)動脈瘤（sellar region tumors associated with sellar aneurysm,SRTAA）組（76例）。SRTCA組7例患者行動脈瘤處理及腫瘤切除。

1.2 資料收集收集整理所有入組患者的基本資料，包括年齡、性別、腫瘤類型、侵襲性等，以及臨床表現(xiàn)、鞍區(qū)MRI、顱內(nèi)血管影像學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、鞍區(qū)腫瘤直徑大小等正態(tài)分布計量資料采用t檢驗；性別、高血壓、飲酒、吸煙、腫瘤種類等計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較SRT組757例，男375例，女382 例，年齡（48±14）歲；SRTAA 組 76 例，男 25例，女 51 例，年齡（54±13）歲；兩組間年齡、性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組高血壓、吸煙差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在飲酒、腫瘤大小等因素上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；腫瘤對血管侵襲 （侵襲性腫瘤：垂體瘤，Knosp≥2級；其他腫瘤，部分或全包繞血管）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 臨床表現(xiàn)的分析SRT組與SRTAA組主要臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），合并動脈瘤患者的臨床表現(xiàn)常為鞍區(qū)腫瘤所致（表2）。

2.3 腫瘤類型分析SRT組與SRTAA組中鞍區(qū)腫瘤類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鞍區(qū)腫瘤類型不是鞍區(qū)動脈瘤形成的因素（表3）。

2.4 治療方式SRT組中鞍區(qū)腫瘤主要治療方式

表1 SRT組與SRTC A組基本資料

表2兩組患者臨床表現(xiàn)

表3兩組鞍區(qū)腫瘤類型

主要為經(jīng)蝶腫瘤切除543例 （transspheno-idal surgery,TSS）、開顱腫瘤切除109例、保守治療105例。SRTAA組中7例處理動脈瘤，其動脈瘤瘤徑均大于5 mm，需手術(shù)干預(yù)；其中2例（包括1例鞍旁腦膜瘤，1例垂體瘤）腫瘤需開顱切除，且與動脈瘤毗鄰，術(shù)中同時行鞍區(qū)腫瘤切除及動脈瘤成功夾閉（圖1）；2例為垂體瘤合并鞍區(qū)動脈瘤先行介入治療動脈瘤后行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)（圖2）；3例為垂體瘤卒中且無法同時治療動脈瘤，故腫瘤切除 （1例為開顱，另外2例行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)）后介入栓塞動脈瘤；余69例合并動脈瘤患者，動脈瘤暫無手術(shù)指征，予以切除鞍區(qū)腫瘤，并隨訪觀察動脈瘤變化。

2.5 隨訪情況隨訪 3～18個月，69例合并動脈瘤患者失訪26例，隨訪過程中未見腫瘤患者復(fù)發(fā)，動脈瘤無明顯變化，是否動脈瘤增大仍在繼續(xù)隨訪中；7例處理動脈瘤患者失訪1人，6例隨訪頭顱MRI及CTA、MRA或DSA提示腫瘤及動脈瘤治愈，未見復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。

3 討論

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤發(fā)生率低，多以個案形式報道[1,3-8]，以往報道中顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率為0.7%～9.6%[4,9]。本組病例中鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤發(fā)生率為9.1%。

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤發(fā)生機制尚無統(tǒng)一看法，既往提出可能機制為激素分泌異常，如生長激素，可促進動脈硬化以及血管壁變性，最終導(dǎo)致動脈瘤形成[7,9]，但OH等在800例垂體瘤患者樣本研究分析中否認垂體瘤類型對動脈瘤形成有相關(guān)性[10]；另外，有研究提出腫瘤的生長導(dǎo)致局部血流狀態(tài)的改變，局部血管內(nèi)壓力改變致動脈瘤形成，PARK與KIM認為腦膜瘤血供豐富，可誘導(dǎo)相應(yīng)的滋養(yǎng)動脈形成，考慮腦膜瘤合并動脈瘤更常見[11-12]；也有學(xué)者認為腫瘤分泌一些細胞因子如：血管內(nèi)皮生長因子等物質(zhì)成分誘導(dǎo)動脈瘤形成[13]。本組研究中合并鞍區(qū)動脈瘤形成與單純動脈瘤危險因素相同，鞍區(qū)腫瘤類型、大小以及侵襲性與鞍區(qū)動脈瘤形成無關(guān)，故考慮鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤的發(fā)生可能屬于偶然。

圖1A：術(shù)前MRI提示鞍旁腦膜瘤；B：術(shù)前CTA提示前交通動脈瘤；C：開顱腫瘤切除及動脈瘤夾閉術(shù)后，可見瘤腔及鞍上瘤夾影；D：術(shù)后隨訪CTA提示動脈瘤成功夾閉圖2A：術(shù)前MRI提示垂體瘤；B：術(shù)前CTA提示右側(cè)床突段動脈瘤；C、D：造影及栓塞動脈瘤；E：MRI提示垂體瘤完整切除，可見栓塞后低信號影；F：隨訪造影提示動脈瘤栓塞完全

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤使病情復(fù)雜化，處理更棘手，現(xiàn)無規(guī)范的治療策略，需根據(jù)具體的情況綜合考慮而制定手術(shù)治療方案，包括鞍區(qū)腫瘤類型及鞍區(qū)動脈瘤的大小、相互毗鄰情況以及臨床表現(xiàn)。根據(jù)本組病例以及既往文獻，總結(jié)以下原則：①動脈瘤瘤體直徑＞5 mm、動脈瘤破裂或既往破裂者具有處理指征，需行手術(shù)治療[4,11]；②鞍區(qū)腫瘤與動脈瘤位置上毗鄰，可考慮選擇開顱同時行動脈瘤夾閉及腫瘤切除[7]；③鞍區(qū)腫瘤與動脈瘤位置上不毗鄰，同一手術(shù)入路無法同時處理，且腫瘤所致臨床癥狀較輕，首選優(yōu)先介入治療動脈瘤[3,9]；④鞍區(qū)腫瘤占位效應(yīng)明顯伴腦積水，甚至顱內(nèi)高壓或腫瘤卒中，同一手術(shù)入路無法同期處理時，應(yīng)先處理腫瘤，術(shù)中注意保護動脈瘤，待病情穩(wěn)定后再考慮處理動脈瘤[14]。本組病例中處理7例鞍區(qū)動脈瘤，2例為一期處理動脈瘤再行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，2例為同期行開顱腫瘤切除及動脈瘤夾閉，3例為腫瘤卒中因無法同時處理動脈瘤而選擇二期處理動脈瘤，結(jié)局均較好。

在處理合并鞍區(qū)動脈瘤者需根據(jù)影像學(xué)評估動脈瘤是否有處理指征，遵循動脈瘤優(yōu)先原則，可選擇先行動脈瘤夾閉或介入栓塞術(shù)后再行鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，或者同時行手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤以及動脈瘤夾閉[8]。考慮先行手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤主要是針對存在腫瘤卒中、腦積水等緊急情況的患者，由于位置不毗鄰或其他因素?zé)o法同期處理動脈瘤者，無論是行經(jīng)蝶手術(shù)（transsphenoidal surgery,TSS）還是開顱手術(shù)，術(shù)中操作時盡量避免或減輕對動脈瘤周圍組織牽拉。術(shù)中打開硬膜前可將平均動脈壓降至稍低于基線水平，且應(yīng)足夠緩慢釋放腦脊液，盡可能將硬膜內(nèi)外以及動脈瘤周壓力差變化減至最小。腫瘤切除時采用腫瘤分塊切除，目的是使腫瘤周圍組織塌陷，腫瘤與血管之間間隙更加明顯，明確動脈瘤與腫瘤位置關(guān)系，減少對載瘤血管或動脈瘤周圍組織牽拉，緩慢分離腫瘤與血管。腫瘤質(zhì)地韌可考慮術(shù)中合理使用超聲刀分塊切除腫瘤以減少對血管牽拉，從而減少分離時對動脈瘤的應(yīng)切力，不應(yīng)過分要求全切，若殘留少許腫瘤組織，術(shù)后可行放射治療。另外TSS也是鞍區(qū)腫瘤手術(shù)常用術(shù)式，主要包括垂體瘤、顱咽管瘤以及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等，術(shù)中可行超聲多普勒探查術(shù)區(qū)動脈瘤，以便在鞍區(qū)探查以及切除腫瘤時盡量輕柔，盡量避開載瘤血管和動脈瘤。兩組病例中行TSS達596例，其中合并鞍區(qū)動脈瘤為53例，術(shù)中均行超聲多普勒探查，以避免術(shù)中誤傷動脈瘤而致其破裂。對未處理鞍區(qū)動脈瘤病例在腫瘤切除術(shù)后隨訪頭顱CTA，對比術(shù)前CTA有未見明顯變化，若隨訪發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)動脈瘤明顯增大或破裂，需立即手術(shù)干預(yù)。本組數(shù)據(jù)中在隨訪時間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤變化。

本組數(shù)據(jù)研究存在不足之處。第一，治療方式選擇偏移，本研究為回顧性研究，為不同時期的患者資料，治療方式不斷改變與進步，如介入發(fā)展迅猛。第二，隨訪偏移。

綜上所述，本組資料中鞍區(qū)腫瘤類型、大小以及侵襲性不是鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤的形成因素，鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動脈瘤組臨床表現(xiàn)常為鞍區(qū)腫瘤所致。鞍區(qū)動脈瘤無處理指征則注意術(shù)中保護動脈瘤；有處理指征（瘤體直徑＞5 mm、破裂或既往破裂）則根據(jù)其與鞍區(qū)腫瘤毗鄰關(guān)系優(yōu)先或同期處理動脈瘤，若存在鞍區(qū)腫瘤卒中等緊急情況則同期或二期處理動脈瘤。對于未行手術(shù)切除腫瘤與僅行手術(shù)切除腫瘤的患者相比是否鞍區(qū)動脈瘤更易增大需繼續(xù)隨訪研究。