(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科，湖南 衡陽 421002)

在日常生活與勞作中，同一肢體多處受傷的病例越來越多見。單一的皮瓣常常難以修復(fù)肢體多個(gè)相鄰以及不規(guī)則的創(chuàng)面，一般需要切取兩個(gè)或多個(gè)皮瓣分別進(jìn)行修復(fù)，給患者造成較大的創(chuàng)傷。徐達(dá)傳等[1]1984年首次報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖，其穿支較恒定、設(shè)計(jì)靈活、管徑粗、蒂部長(zhǎng)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。2016年10月至2018年8月，根據(jù)股前外各個(gè)穿支分布的解剖學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)一蒂三葉股前外穿支分葉皮瓣修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共8例，男性5例，女性3例，年齡23～46歲，平均年齡36歲。其中機(jī)械損傷5例，刀刺傷1例，重物砸傷1例，交通傷1例，8例患者均伴有不同程度的骨質(zhì)、肌腱外露或者內(nèi)在肌的缺損，不建議直接行植皮修復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 8例患者均于入院時(shí)急診進(jìn)行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)及止血，伴有血管、神經(jīng)損傷者予以1期修復(fù)，伴有肌腱損傷或斷裂者予以1期吻合，伴有骨折者予以復(fù)位固定，其后VSD覆蓋，負(fù)壓沖洗引流5～7天[2]。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 8例患者均于術(shù)前行下肢血管彩超定位股前外側(cè)動(dòng)脈穿支并確定供區(qū)血管的通暢性。一般取髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線，于該連線中點(diǎn)作半徑3 cm的圓，于髕骨外側(cè)緣上10 cm作半徑2 cm的圓，連接兩圓的切線作為重點(diǎn)檢測(cè)范圍[3-5]，明確穿支大小及其體表投影位點(diǎn)。術(shù)中再次修剪創(chuàng)緣，徹底清除炎性及壞死的肉芽組織，清除游離骨塊，清創(chuàng)完成后常規(guī)予雙氧水、洗必泰、生理鹽水沖洗傷口。根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小以及形狀設(shè)計(jì)制作布樣，將布樣分葉，皮瓣盡量設(shè)計(jì)在一個(gè)縱軸上。沿髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線拜訪，設(shè)計(jì)股前外穿支分葉皮瓣。先切開皮瓣外側(cè)緣，淺筋膜層分離，確定穿支血管分別進(jìn)入布樣標(biāo)記的皮瓣內(nèi)，逆行解剖，在走行途中找一根可靠的肌肉穿支，切取相應(yīng)大小肌肉，沿穿支血管分離至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干血管，確定穿支共干于旋股外側(cè)動(dòng)脈主干，完全游離皮瓣并觀察血運(yùn)，確定皮瓣內(nèi)血供良好后將皮瓣分葉，再次觀察皮瓣內(nèi)血運(yùn)，確定皮瓣血運(yùn)豐富后斷蒂。

1.2.3 皮瓣移植 皮瓣斷蒂后將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)，根據(jù)創(chuàng)面及死腔的位置、大小將肌瓣填塞于死腔，血管蒂通過皮下隧道置于腕部近端，旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈分別對(duì)應(yīng)橈動(dòng)脈及其伴行靜脈或尺動(dòng)脈及其伴行靜脈，顯微鏡視野下用10-0無損傷線作端端吻合，再次觀察皮瓣血運(yùn)，確認(rèn)吻合口通暢以后縫合傷口，放置引流皮片，予無菌敷料包扎，石膏托固定手部[6-8]。

1.2.4 皮瓣供區(qū)創(chuàng)面處理 皮瓣供區(qū)徹底止血后，逐層縫合。

1.2.5 術(shù)后處理 臥床休息并持續(xù)烤燈照射皮瓣保暖1周。常規(guī)給予抗凝、抗痙攣、抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，有骨折或肌腱損傷患者根據(jù)愈合情況拆除內(nèi)、外固定物或更換外固定物，并爭(zhēng)取早期進(jìn)行功能鍛煉。定期隨訪6～24個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)

本組8例皮瓣均順利存活，未發(fā)生動(dòng)脈及靜脈危象，皮瓣邊緣無壞死，外觀滿意，感覺恢復(fù)達(dá)S3至S3+級(jí)。供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。

2.2 典型病例

患者男，49歲，因機(jī)械絞傷致右腕及右手部多處軟組織缺損2 h余入院。診斷考慮：右腕及右手部開放性損傷：1.皮膚套脫傷并多處軟組織缺損；2.多發(fā)性肌腱損傷?；颊呷朐汉蠹痹\進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死及污染組織，1期修復(fù)損傷肌腱，其后創(chuàng)面予VSD覆蓋。7天后拆除VSD后行游離股前外穿支分葉皮瓣嵌合股外側(cè)肌肌瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣順利存活，外形及功能良好。供區(qū)1期愈合良好。見圖1。

圖1 典型病例A、B術(shù)前手部軟組織缺損照片；C：術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣；D：術(shù)中切取分葉皮瓣；E、F游離皮瓣移植后；G、H術(shù)后8個(gè)月

3 討 論

3.1 股前外穿支分葉皮瓣解剖特點(diǎn)

由知名血管主干發(fā)出的以不同穿支為蒂部的2個(gè)及2個(gè)以上獨(dú)立皮瓣串聯(lián)組成的皮瓣為穿支分葉皮瓣[9-11]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。一般情況下，旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣由皮支血管、穿支間血管及肌支血管相連，供養(yǎng)股前外側(cè)皮膚的穿支一般為2～5支，肌皮支占80.6%[12-13]。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

手是日常生活中使用頻率較高的部位，手外傷患者對(duì)于手的外觀及功能恢復(fù)有著較高的期望值，運(yùn)用股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù)手部多處軟組織缺損較其它類型皮瓣有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)股前外側(cè)皮瓣分葉以后旋轉(zhuǎn)弧度較大，面積較大，能比較完整的覆蓋創(chuàng)面[14]；(2)股前外側(cè)皮瓣穿支直徑大，皮瓣易切，吻合的難度系數(shù)相對(duì)較小[15]；(3)皮瓣血管解剖結(jié)構(gòu)比較恒定，變化??；(4)皮瓣樣式設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)創(chuàng)面的情況來設(shè)計(jì)；(5)該手術(shù)方式未損傷主干血管，對(duì)供區(qū)影響小，且供區(qū)創(chuàng)面能1期愈合。該術(shù)式的缺點(diǎn)：(1)分葉皮瓣對(duì)設(shè)計(jì)及切取要求較高，需要有資深經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作；(2)穿支血管比較多，需要仔細(xì)分離，耗費(fèi)時(shí)間多[16]。

3.3 注意事項(xiàng)

(1)該皮瓣穿支血管較多，術(shù)前建議常規(guī)行血管彩超對(duì)穿支血管進(jìn)行定位，同時(shí)評(píng)估和選擇受區(qū)血管；(2)皮瓣成活的關(guān)鍵在于皮瓣內(nèi)有持續(xù)的動(dòng)脈血供及靜脈回流，故術(shù)中應(yīng)確保每個(gè)分葉內(nèi)均有穿支以保證皮瓣內(nèi)的血供；(3)術(shù)中應(yīng)避免損傷主干及穿支血管，并選擇合適的血管于顯微鏡下進(jìn)行吻合，以提高皮瓣的成活率；(4)合并有神經(jīng)損傷的患者，可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)功能重建；(5)術(shù)前徹底清創(chuàng)，術(shù)后常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染是保證皮瓣移植成功的重要措施，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉有益于恢復(fù)手部的功能。