計(jì)芳芳

摘? 要：社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式不僅受到本國(guó)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的影響，而且與本國(guó)的福利類型也存在密不可分的關(guān)系。本文主要以典型的福利類型下的英國(guó)、美國(guó)、日本為例，對(duì)三國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)提供主體、服務(wù)提供內(nèi)容進(jìn)行比較，為中國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供一定的經(jīng)驗(yàn)和參考。在此基礎(chǔ)上，我們?yōu)橹袊?guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)主體和服務(wù)內(nèi)容提供建議。將我們傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老金模式與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老金相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)在家享受專業(yè)服務(wù)的理想狀態(tài)。建立“三位一體”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)素質(zhì)人才培養(yǎng)體系，提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平。同時(shí)，在社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容中，構(gòu)建多層次社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，為不同對(duì)象提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋、基本保護(hù)和多層次的社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)養(yǎng)老; 服務(wù)模式;國(guó)際比較

一、引言

社區(qū)養(yǎng)老具有一定的可行性，相比于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，其可以極大的利用社區(qū)的養(yǎng)老資源，在一定程度上節(jié)省了養(yǎng)老服務(wù)的成本。同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老金主要在老年人家中提供，可以滿足老年人的情感需求，提高老年人護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。在我們國(guó)家，生活在家庭中更符合老年人的傳統(tǒng)心理和情感需求，并且是大多數(shù)老年人選擇的。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，全國(guó)共有2.41億60歲及以上老年人，占總?cè)丝诘?7.3%。老齡化趨勢(shì)正在加速，人口增長(zhǎng)迅速，家庭養(yǎng)老金功能正在減弱。在20世紀(jì)80年代，中國(guó)開始研究和討論老年人的家庭護(hù)理，社區(qū)養(yǎng)老金服務(wù)的研究主要是在2000年之后開始的。對(duì)不同社區(qū)提供老年護(hù)理服務(wù)進(jìn)行國(guó)際比較，需要了解各國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。其中最值得注意的是，不同國(guó)家的家庭護(hù)理服務(wù)供應(yīng)與國(guó)家社會(huì)發(fā)展要密切相關(guān)。

通過(guò)比較英國(guó)、美國(guó)與日本的社區(qū)居家養(yǎng)老，可以從具體實(shí)例中得出普遍性的概括說(shuō)明。英國(guó)是社區(qū)養(yǎng)老的起源國(guó)，美國(guó)作為全世界比較發(fā)達(dá)的國(guó)家，日本在一定程度上與我國(guó)有相同的文化背景。同時(shí)，英國(guó)、美國(guó)與日本同屬于不同種類的福利類型，三國(guó)人老齡化程度也在世界前列。因此，通過(guò)比較三個(gè)國(guó)家的老人護(hù)理服務(wù)，可在一定范圍內(nèi)找到提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)的差異。發(fā)現(xiàn)共同點(diǎn)，為我國(guó)社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供參考。

二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供概述

（一）提供人員

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量水平直接取決于其提供人員的水平，專業(yè)的、優(yōu)良的服務(wù)源于高水平的服務(wù)人員，而社區(qū)養(yǎng)老模式的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也離不開其服務(wù)人員。

在英國(guó)，提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)主要來(lái)自社區(qū)老年護(hù)理系統(tǒng)。該系統(tǒng)由經(jīng)理、主要工作人員和護(hù)理人員組成。在專業(yè)資格方面，系統(tǒng)中的人員一般是專業(yè)的社會(huì)工作者和半專業(yè)的支持人員。管理人員是對(duì)社區(qū)中社區(qū)老年人服務(wù)負(fù)全部責(zé)任的人。他負(fù)責(zé)社區(qū)服務(wù)資金的分配以及社區(qū)服務(wù)人員的就業(yè)和監(jiān)督。主要工作人員由管理員指派，主要負(fù)責(zé)照顧較小社區(qū)或地區(qū)的一定數(shù)量的老年人。照顧者是政府雇用的為老年人提供日常生活服務(wù)的人。他們多是老人的鄰居或是有某種親屬關(guān)系的人。

在美國(guó)，其社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要依靠社區(qū)自治組織提供，由其主導(dǎo)，居民主動(dòng)參與，形成由下而上的社區(qū)發(fā)展模式。其一，提倡自助養(yǎng)老，主要由老年人自己解決其養(yǎng)老需求。低收入的老年人通過(guò)為殘障兒童工作獲得收入，貧困老年人去幫助生病的、年老的老年人獲得幫助，為年紀(jì)較小、生活困頓的老年人提供就業(yè)機(jī)會(huì)，并招募老年志愿者提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)。其次，由志愿者提供服務(wù)。志愿服務(wù)時(shí)間成為大學(xué)錄取的必要條件，有些則作為必修課程。三是重視社會(huì)組織的作用，積極發(fā)揮社會(huì)組織的突出作用，利用社會(huì)組織為社區(qū)老年人提供服務(wù)。

在日本，關(guān)注家庭親屬關(guān)系，家庭養(yǎng)老金仍然是養(yǎng)老方式的重要模式。由于健康和記憶原因，專業(yè)護(hù)理人員被送往家中，為行動(dòng)不便的人制定臥床不起，減少身體功能和生活護(hù)理的護(hù)理計(jì)劃。還將指派專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為老年人提供服務(wù)。建立一個(gè)相互支持的非營(yíng)利組織，依靠社會(huì)組織為社區(qū)提供老年護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，增強(qiáng)老年人社會(huì)參與感，促使其互相幫助。

（二）服務(wù)地點(diǎn)

上門服務(wù)和社區(qū)日托是主要形式，主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)模式的家庭護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。

在英國(guó)，“家”的含義更多地反映在社區(qū)中，社區(qū)護(hù)理服務(wù)的主要位置是社區(qū)內(nèi)的家庭或社區(qū)內(nèi)的小型機(jī)構(gòu)。在美國(guó)，“家”的含義更多地體現(xiàn)在住房或居住的地方，而不強(qiáng)調(diào)房屋的產(chǎn)權(quán)和與家人共處。因此，“家庭協(xié)助”的老人公寓，奶奶套房等都可稱為“家”。在這個(gè)“家”，可能是老人獨(dú)自生活，與配偶一起生活，或與其他非家庭成員一起生活;這個(gè)住房可能是臨時(shí)的，也可能是長(zhǎng)期的。[ ] 對(duì)于日本的老年人來(lái)說(shuō)，“家”的概念更多地指的是生活在同一屋檐下的人或建立在血緣關(guān)系上的血型。因此，日本老年人獲得家庭護(hù)理服務(wù)的地方是擁有所有權(quán)并與家庭成員共同生活的地方。

（三）服務(wù)提供主體

不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件、不同的文化背景以及不同的福利模型使得三國(guó)的養(yǎng)老模式提供主體有很大差別。社會(huì)、家庭、組織在三國(guó)分別承擔(dān)不同的責(zé)任，在整個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中也承擔(dān)著不同的責(zé)任。

在英國(guó)，政府在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。負(fù)責(zé)制定和實(shí)施養(yǎng)老金服務(wù)政策，為社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供財(cái)政支持，監(jiān)督和檢查相關(guān)社會(huì)組織和私營(yíng)組織的服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老中最重要的是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，整個(gè)工作體系由專業(yè)人員構(gòu)成，并通過(guò)官辦民助或民辦官助的方式支持社會(huì)組織的發(fā)展。在美國(guó)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)，并倡導(dǎo)“看不見(jiàn)的手”的作用。限制中央政府對(duì)社會(huì)事務(wù)的直接干預(yù)，政府在社會(huì)福利制度中只起輔助作用，不起主導(dǎo)作用。它也不是行政干預(yù)的強(qiáng)制性要求，也不直接參與提供社區(qū)養(yǎng)老金服務(wù)。家庭成員（特別是配偶）是社區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理的主要來(lái)源。在日本，濃厚的家庭文化背景，強(qiáng)大的社會(huì)壓力。家庭養(yǎng)老成為其首選方式，盡可能使其老年人可以在家中養(yǎng)老，減少資源等各方面的浪費(fèi)。同時(shí)，它強(qiáng)調(diào)政府，家庭，社會(huì)組織和服務(wù)市場(chǎng)的多樣化，政府高度參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

（四）服務(wù)提供內(nèi)容

從馬斯洛的需求層次理論出發(fā)，三個(gè)國(guó)家提供的老年護(hù)理服務(wù)至少滿足其生理需求，安全需求，社會(huì)需求和尊重需求。涉及到養(yǎng)老所需要的物質(zhì)、服務(wù)及精神等各個(gè)方面。但是，由于各國(guó)的政策方針、社會(huì)文化背景及經(jīng)濟(jì)條件的不同，其各有側(cè)重，稍有差異。

英國(guó)老年護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容主要基于為老年人提供服務(wù)和支持的法令和承諾，并將老年護(hù)理服務(wù)的滿意度視為一項(xiàng)權(quán)力。一種保障老年人尊嚴(yán)的福利，使他們過(guò)上有尊嚴(yán)的生活。

美國(guó)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)形成了一項(xiàng)綜合護(hù)理計(jì)劃，為老年人提供所有與醫(yī)療有關(guān)的服務(wù)，包括：急癥護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)，初級(jí)保健，住院治療，療養(yǎng)院護(hù)理等，以及預(yù)防，恢復(fù)，治療和護(hù)理服務(wù)。包括病歷管理，成人日托，家庭健康支持，個(gè)人護(hù)理，家務(wù)等。

日本重視家庭養(yǎng)老，高度重視家庭的作用，強(qiáng)調(diào)人民的獨(dú)立性，幫助家庭養(yǎng)老。強(qiáng)化家庭作為安全保障系統(tǒng)的功能;一是加強(qiáng)家庭和親屬的法律支持;另一種是承認(rèn)家庭或親屬之間既定關(guān)系的法律。

三、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供異同比較

（一）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供的差異之處

不同的特殊的生產(chǎn)、生活背景等，國(guó)家選擇了不同的福利模式。作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的子系統(tǒng)，它也受到福利模式的影響。

一是，傳統(tǒng)文化差異影響了老年人對(duì)“家”的依賴度，進(jìn)而影響了老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)。無(wú)論是美國(guó)老年人對(duì)“家”比較宏觀理解，就是將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)擴(kuò)展為社區(qū)。還是像英國(guó)、日本將“家”理解為與其他家庭成員共同居住，以此作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供的地點(diǎn)，直接與該國(guó)家的文化傳統(tǒng)是否強(qiáng)調(diào)血緣和血親價(jià)值有關(guān)。

相比之下，英國(guó)和日本強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，政府將在老年人對(duì)老年人的責(zé)任中占據(jù)非常重要的地位;養(yǎng)老服務(wù)的提供責(zé)任一定程度上也依賴于政府。在強(qiáng)調(diào)個(gè)人的國(guó)家，政府傾向于讓位于養(yǎng)老金的其他所有者，養(yǎng)老金服務(wù)的主體也將發(fā)生變化。

美國(guó)社會(huì)價(jià)值觀強(qiáng)調(diào)人們的自力更生，所提供的服務(wù)主要是保持老年人獨(dú)自生活的能力。因此，它主要是提供補(bǔ)充生活服務(wù);目的是激發(fā)個(gè)人的積極性;日本則主要強(qiáng)調(diào)國(guó)民自立，更多的讓家庭承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，保證養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展通過(guò)法律，英國(guó)明確規(guī)定了居民享受的養(yǎng)老服務(wù)，形成了完善的體系，以滿足不同居民的各種需求。

（二）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供的相同之處

除上述差異外，三個(gè)國(guó)家的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)具有一定的規(guī)律性和通用性。

在服務(wù)地點(diǎn)方面，其一，都是以家庭為中心，合適的住房是老年人接受社區(qū)護(hù)理服務(wù)的先決條件。其二，服務(wù)地點(diǎn)在不斷擴(kuò)展。通過(guò)上述比較，可以發(fā)現(xiàn)，除了日本對(duì)血緣相關(guān)家庭的重視外，其他國(guó)家的家庭，社區(qū)和機(jī)構(gòu)的界限不再那么明顯。大多數(shù)提供服務(wù)的地方都有這兩個(gè)特點(diǎn)，機(jī)構(gòu)和家庭之間存在重疊。在提供服務(wù)的主體方面，首先，家庭仍然主導(dǎo)家庭護(hù)理服務(wù)，但其作用正在減弱。家庭小型化的加劇、獨(dú)居老人的增多，家庭能力的不斷下降，家庭養(yǎng)老越來(lái)越無(wú)法承擔(dān)巨大的養(yǎng)老壓力，然而，仍然在老人護(hù)理服務(wù)中占有重要地位，特別是在護(hù)理，精神慰藉方面發(fā)揮無(wú)法替代的作用。在服務(wù)內(nèi)容方面，首先，服務(wù)內(nèi)容的寬度和范圍逐漸擴(kuò)大。老年人的生存、生活質(zhì)量提高。醫(yī)療和護(hù)理始終是服務(wù)的重要內(nèi)容。提供具有針對(duì)性的服務(wù)。

四、對(duì)我國(guó)的啟示與借鑒

（一）家庭養(yǎng)老模式與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)在家中享受專業(yè)服務(wù)的理想狀態(tài)

首先，提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)需要專業(yè)人士，政府應(yīng)該增加投資。一方面，培訓(xùn)社區(qū)相關(guān)人員，以提高他們的服務(wù)水平。另一方面。社區(qū)護(hù)理服務(wù)的從業(yè)者應(yīng)獲得一定的資格，以確保社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的技術(shù)水平。其次，養(yǎng)老社區(qū)與專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向?qū)?yīng)社區(qū)提供服務(wù)，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員也可以對(duì)社區(qū)相關(guān)服務(wù)提供者進(jìn)行培訓(xùn)。最后，政府可以在家庭照顧方面提供大力的支持，不僅將社區(qū)老人作為照顧對(duì)象，更應(yīng)該對(duì)承擔(dān)老年人養(yǎng)老的家庭給予一定的支持。

（二）建立“三位一體”的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供體系，提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平

我國(guó)的社區(qū)養(yǎng)老主要依靠政府，由政府主導(dǎo)，極大的消耗了政府的財(cái)政資源等，但老年人的老年需求尚未得到充分滿足。在此基礎(chǔ)上，我們將建立“三位一體”的老年服務(wù)提供系統(tǒng)，以滿足老年人的各種養(yǎng)老需求。這里的“三位”是指政府、社會(huì)、家庭，“一體”是指老年人自身。政府負(fù)責(zé)制定社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)規(guī)定和主導(dǎo)，承擔(dān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任。社會(huì)主要指各種社會(huì)團(tuán)體、志愿團(tuán)體、慈善團(tuán)體等各種社會(huì)力量，其主要職能是為社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，可以為各個(gè)社區(qū)提供訂單式的養(yǎng)老服務(wù)，每個(gè)社團(tuán)固定負(fù)責(zé)相應(yīng)的社區(qū)，保證養(yǎng)老社區(qū)可以得到長(zhǎng)期的、高質(zhì)量的服務(wù)。家庭承擔(dān)著社區(qū)養(yǎng)老金的主要功能，是養(yǎng)老保險(xiǎn)的主要提供者?！耙惑w”是指老人自己，而老人則是老人護(hù)理服務(wù)的需要。但在一定程度上發(fā)揮互助功能，可以轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)老服務(wù)的提供者，年齡較小的老人幫助年齡較大的老人，收入較低的老年人可以幫助行動(dòng)不便的老年人獲得報(bào)酬。

（三）在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容方面，構(gòu)建多層次的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，針對(duì)不同對(duì)象提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的廣覆蓋、?；?、多層次

評(píng)級(jí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)主要基于日常生活活動(dòng)指標(biāo)（ADL）。該指標(biāo)包括兩部分：其中一部分是I-ADL指標(biāo)，它可以衡量維持日常生活環(huán)境和獨(dú)立獲取日常必需品的能力，包括購(gòu)物、公共交通、清潔室內(nèi)衛(wèi)生和烹飪。另一部分是P-ADL指示器，它測(cè)量穿衣、吃飯、洗澡和上廁所的自理能力。城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異也會(huì)在一定程度上導(dǎo)致對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求不同，農(nóng)村老人更多的是收入不足，無(wú)法滿足其基本生活需求。

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