黃成寬

(廣西平果縣人民醫(yī)院外科一區(qū)，百色市 533000)

膽囊結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，近年已成為高發(fā)病、常見病，發(fā)病率已接近10%[1]。大多數(shù)老年膽囊結(jié)石患者伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此無論是保守治療還是手術(shù)治療，對(duì)老年患者均具有一定的危險(xiǎn)性，其中部分老年膽囊結(jié)石患者存在明顯心肌缺血癥狀，可能會(huì)因膽心反射誘發(fā)心臟病，引發(fā)猝死[2-3]。目前臨床主要采用微創(chuàng)膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下取石術(shù)治療老年膽囊結(jié)石。本研究對(duì)150例老年膽囊結(jié)石患者采用小切口膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療，對(duì)比兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)、療效、并發(fā)癥等相關(guān)情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年9月我科收治的150例行外科手術(shù)治療的老年膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)超聲檢查確定為膽囊內(nèi)結(jié)石，且臨床癥狀、指標(biāo)符合膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，膽總管及肝內(nèi)膽管無結(jié)石；(3)術(shù)后證實(shí)為膽囊結(jié)石；(4)隨訪滿1年，有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上腹部手術(shù)史；(2)有嚴(yán)重心、肺、肝功能障礙、凝血功能障礙及惡性腫瘤。按照手術(shù)方法不同分為觀察組(78例)和對(duì)照組(72例)。觀察組男37例，女41例，年齡61～82(68.4±6.1)歲；病程7個(gè)月至8年(3.7±1.0)年；合并基礎(chǔ)疾病15例；膽囊中最大結(jié)石直徑(2.3±0.4)cm。對(duì)照組男23例，女49例，年齡62～76(69.5±5.4)歲；病程5個(gè)月至7年(3.5±1.1)年；合并基礎(chǔ)疾病17例；膽囊中最大結(jié)石直徑(2.4±0.5)cm。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組均采用氣管插管全身麻醉。(1)觀察組采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)。患者取仰臥位，消毒鋪巾后進(jìn)行臍穿刺建立氣腹，壓力8～12 mmHg，經(jīng)臍下切口穿刺trocar，置入腹腔鏡，觀察膽囊、膽囊內(nèi)及周圍情況。手術(shù)采用三點(diǎn)法，經(jīng)腹壁小切口插入內(nèi)鏡及操作器械，夾住膽囊底，切開膽囊，吸盡膽汁，使用取石鉗取盡結(jié)石，反復(fù)沖洗，附壁結(jié)石一并清理。清理后用4-0或5-0可吸收線縫合膽囊，探查膽囊周圍，觀察膽囊縫合處有無出血、膽漏，并進(jìn)行超聲檢查，確保無結(jié)石殘留，撤鏡退出器械，無菌敷料覆蓋入路切口。(2)對(duì)照組采用小切口膽囊切除術(shù)，麻醉后對(duì)右腹直肌做3～5 cm切口，露出Calot三角區(qū)域，辨清膽囊管和膽囊動(dòng)脈。用七號(hào)線結(jié)扎膽囊管，電凝鉤剝離膽囊，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，觀察無活動(dòng)性出血后對(duì)切口進(jìn)行縫合。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后給予傷口換藥、抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液等處理，術(shù)后飲食由半流質(zhì)飲食逐步過渡到正常飲食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量等，以及術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、切口感染、皮下氣腫、術(shù)后出血、腸梗阻、膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)等)、復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組切口長度、術(shù)中出血量短/少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位疼痛10例、反流性胃炎1例，其他并發(fā)癥包括嘔吐2例、發(fā)熱1例；對(duì)照組發(fā)生手術(shù)部位疼痛21例、切口感染2例、反流性胃炎9例、膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)6例，其他并發(fā)癥包括嘔吐4例、發(fā)熱2例、膽漏2例、腸梗阻1例，兩組并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥支持處理后好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪一年后，觀察組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石的形成是由膽固醇與膽汁酸濃度比例改變后膽汁淤滯所致，膽囊結(jié)石的誘因多為性激素失衡、肥胖、高脂血癥等[5-6]。由于年齡特殊性，大部分老年患者合并各種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致膽囊結(jié)石的診治難度高于中青年患者。膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是膽囊結(jié)石外科的經(jīng)典治療方法，但近年來臨床多傾向于微創(chuàng)取石手術(shù)。

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下保膽取石術(shù)成為越來越多老年膽囊結(jié)石患者首選的手術(shù)方法，該術(shù)式通過腹腔鏡進(jìn)入腹腔，在內(nèi)鏡技術(shù)輔助下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，有效保留了患者膽囊功能，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]，尤其適用于身體條件差、免疫力低的老年患者。但關(guān)于老年群體膽囊結(jié)石是否保留膽囊，尚存爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為[8-9]，老年患者預(yù)期壽命短，生活質(zhì)量期望要求相對(duì)低，保膽治療還會(huì)增加手術(shù)難度、醫(yī)療費(fèi)用，部分患者還可能面臨膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊具有不可替代的生理功能及一定的免疫功能，應(yīng)盡量保留[6]。本研究中，觀察組切口長度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明腹腔鏡下保膽取石術(shù)可有效減輕痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，較膽囊切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究一年的隨訪結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率達(dá)到8.97%，略高于既往報(bào)道的2%～7%[10-11]，過高的復(fù)發(fā)率將導(dǎo)致患者面臨二次手術(shù)。為了降低復(fù)發(fā)率，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格控制保膽指征，針對(duì)癥狀輕、炎癥小、膽囊功能良好的非多發(fā)膽囊結(jié)石患者推薦應(yīng)用保膽取石手術(shù)[12-13]。另外，由于本研究屬于回顧性分析，入選病例較少，術(shù)后觀察時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效有待觀察，其結(jié)論的可靠性還有待在大樣本隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)老年膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡下保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而小切口膽囊切除術(shù)復(fù)發(fā)率小，術(shù)后可能存在較高反流性胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩種手術(shù)方法均可用于老年膽囊結(jié)石患者的治療，臨床上應(yīng)根據(jù)患者選擇、術(shù)后期望、手術(shù)指征來決定手術(shù)方法，對(duì)膽囊功能良好者可推薦保膽取石術(shù)。