鄭少立 姚欣強 李宗澤 陳建庭

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱骨科（廣州510515）

近年來，由于HIV 毒感染、細菌耐藥和人口遷移，結(jié)核病在發(fā)展中國家已經(jīng)成為成年人死亡的主要原因之一。骨關節(jié)是肺外結(jié)核最常見的感染部位，脊柱結(jié)核占全身骨關節(jié)結(jié)核比例最高，約50%。腰骶椎骨結(jié)核病系位于L3 及L3 以下椎體發(fā)生的結(jié)核，發(fā)病率約占脊柱結(jié)核的10%～15%［1］。腰骶部由于其活動度較大，負重較大的生物力學特點，手術目的除了清除結(jié)核病灶外，還需重建腰骶部的穩(wěn)定性及力線傳導。近年來，很多學者開展經(jīng)后路病灶清除腰骶重建技術治療腰骶椎結(jié)核，并取得較滿意臨床療效。本文回顧性分析2003年1月至2016年1月因腰骶椎結(jié)核于我院采用一期單純后路手術方案治療的患者46例，評估一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶結(jié)核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：（1）通過實驗室檢驗、影像學或術中活檢病理學確診為L3 及L3 以下間結(jié)核患者；（2）合并椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷；（3）顯著的臨床癥狀，例如腰骶部疼痛、神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)癥狀，術前經(jīng)過2 周以上的規(guī)律抗結(jié)核治療；（4）至少1年以上完整隨訪資料的患者。排除標準：（1）伴先天變異、外傷史、腫瘤或有其他脊柱感染病史患者；（2）結(jié)核發(fā)生部位在L3 以上者；（3）隨訪資料不完整的患者。共納入患者46例，其中男26例，女20例，年齡18～83歲，平均（47.7±16.4）歲。結(jié)核累及L5/S1 11例，L4/5 14例，L3/4 15例，L3～S1 兩個節(jié)段及以上者6例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀，部分患者合并下肢疼痛、麻木或者無力等癥狀。術前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為（7.1±1.3）分。術前ESR（56.9±33.5）mm/h，CRP（49.3±61.3）mg/L。神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級C 級3例，D 級11例，E 級32例。影像學方面，術前常規(guī)行腰骶椎正側(cè)位X 線片、CT 平掃、MRI 檢查，結(jié)果顯示均有椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷，合并椎旁膿腫30例。取患者腰骶角（S1 上終板矢狀徑與水平線的夾角）來評估患者腰骶部的穩(wěn)定性。術前腰骶角（30.6±8.7）°。9例患者胸片提示陳舊性肺結(jié)核，1例患者胸片提示粟粒性肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療病情穩(wěn)定后再行手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備患者入院后完善相關X 線、CT、MRI 檢查及ESR、CRP等相關的術前檢驗，術前給予四聯(lián)抗結(jié)核（利福平0.45 g/d 口服，異煙肼0.30 g/d口服，吡嗪酰胺0.75 g/d 口服，乙胺丁醇0.75 g/d 口服）治療2～4 周，糾正低蛋白血癥及貧血，靜脈給予營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 手術方法氣管插管全麻，患者取俯臥位，保持腹部懸空，以免受壓，常規(guī)消毒鋪巾。以患椎為中心行后路正中切口（需取自體髂骨者植入者先經(jīng)髂棘取髂骨），暴露病變節(jié)段上下各1～2個節(jié)段，視患椎破壞情況考慮是否行經(jīng)患椎或跨患椎行椎弓根釘固定，如骶椎破壞嚴重可行髂骨釘固定，C 臂機透視椎弓根釘置入滿意。將病變較輕的一側(cè)先行撐開固定，以方便椎間植骨。咬骨鉗咬除棘突、椎板及其周圍附著軟組織。暴露病灶后將殘留的椎間盤、死骨、硬化骨及干酪樣物質(zhì)取出送活檢，用刮勺及骨刀徹底清除病灶，確定病灶徹底清除干凈、椎管減壓徹底后，洗必泰沖洗浸泡后大量生理鹽水反復沖洗。更換手套，選適合長度金屬棒固定矯正畸形。根據(jù)椎體缺損情況置入長度適宜的自體髂骨或內(nèi)固定材料，擰緊尾帽。局部用鏈霉素注射劑（視病變情況置入1～2 g）。放置引流管，縫合切口，干潔敷料包扎。

1.2.3 術后處理術后常規(guī)二代頭孢預防感染1 d，同時四聯(lián)抗結(jié)核治療，引流量＜30 mL/d時拔出引流管。術后視患者恢復情況3～7 d 指導患者床上進行腰背肌功能鍛煉，1周左右佩戴護腰下床活動，術后佩戴護腰3個月。四聯(lián)化療9～15個月，定期復查ESR、CRP、肝腎功及X 線片。

1.3 觀察指標記錄患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后早期并發(fā)癥。記錄術后患者的腰痛VAS 評分、腰骶角與術前進行比較。記錄末次隨訪時患者ESR、CRP、腰痛VAS評分、ASIA分級、腰骶角并與術前進行比較。Kirkaldy-Willis 改良標準［2］評價末次隨訪時患者的情況。植骨愈合按Moon植骨融合的標準［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗或χ2檢驗對術前、術后以及末次隨訪時數(shù)據(jù)進行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術期情況上述所有患者均順利完成手術，平均手術時間為（213.2±58.7）min，出血量為（403.4±303.2）mL。術后住院時間為（11.0±3.3）d。術中未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、重要臟器損傷或者腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥?；颊咝g后腰痛VAS評分較術前明顯降低，腰骶角較術前增大，差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。2例患者術后發(fā)生切口感染、皮下積液，積極抗感染、加強換藥后切口愈合。其余患者術后切口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果平均隨訪時間為（40.1±26.5）個月。有2例患者因術后未堅持規(guī)律抗結(jié)核治療，復發(fā)再次住院，其中有1例竇道形成，予清創(chuàng)引流縫合后愈合，另1 位患者經(jīng)保守治療后恢復。無需行二次手術取出內(nèi)固定者。4例患者隨訪時發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象，3例發(fā)生在S1，1例發(fā)生在L5，但均未對患者日常生活造成影響，故未予取出。末次隨訪所有患者X線片按Moon植骨融合的標準均提示較好的骨性愈合；ESR、CRP均恢復正常，分別為（8.0±4.7）mm/h和（3.0±3.4）mg/L；腰痛VAS評分及腰骶角與術后對比無統(tǒng)計學意義（表1）；ASIA神經(jīng)功能分級方面，14例術前神經(jīng)功能障礙患者均恢復至E級。以Kirkaldy-Willis改良標準評價末次隨訪時患者的恢復情況，1例可，4例良，余42例均為優(yōu)，優(yōu)良率為97.8%。

表1 治療前后VAS評分及腰骶角改善情況Tab.1 Improvement of VAS score and sacral slope angle before and after treatment

3 討論

腰骶椎結(jié)核在臨床上較為少見，但由于其特殊的解剖及生物力學特點，腰骶椎結(jié)核的治療具有一定的爭議性。與其他部位的脊柱相比，腰骶椎椎管容積較大，馬尾神經(jīng)對壓迫的耐受性相對較強。不同于典型的胸椎結(jié)核和上腰椎結(jié)核，腰骶椎結(jié)核神經(jīng)功能受損者相對少見，絕大多數(shù)患者主要的臨床表現(xiàn)是由于坐骨神經(jīng)或椎間盤表面的神經(jīng)末梢被炎性物質(zhì)刺激導致的腰骶部疼痛。在本研究納入的46例患者中，所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀。有14例患者術前神經(jīng)功能輕度受損，ASIA 分級為C或D 級，未見嚴重神經(jīng)功能受損患者。但是，腰骶部由于椎體較大，血供相對不足，一旦結(jié)核桿菌定植于該處并擴散，抗結(jié)核藥物很難滲透將其殺滅。而且，作為人體脊柱最重要的承重及應力集中部位，腰骶部發(fā)生了結(jié)核除了病灶的清除外，腰骶力線的恢復及穩(wěn)定性的重建在治療中也尤為重視。綜上所述，腰骶椎結(jié)核的治療相對脊柱的其他部位較為困難［4］。對于腰骶椎結(jié)核的治療，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的藥物治療原則依然是根治最重要的手段。早期的腰骶椎結(jié)核，抗結(jié)核藥物尚能夠通過椎體周圍的血運到達病變部位以達到殺滅結(jié)核桿菌及治愈的目的。即使采取了手術治療也不能忽略抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用。本研究中2例復發(fā)患者未堅持規(guī)律抗結(jié)核治療是其復發(fā)的主要原因。隨著病情的進展，結(jié)核桿菌被包裹在肉芽腫及壞死組織中，而且，考慮到腰骶椎血供相對不足，抗結(jié)核藥物很難滲透到病變部位。腰骶椎結(jié)核手術目的包括清理結(jié)核病灶、解除病變節(jié)段的神經(jīng)壓迫、矯正腰骶部畸形、重塑腰骶部穩(wěn)定性及維持全脊柱正常的力線傳導。前路手術能夠為清除結(jié)核病灶提供很好的手術視野，在很長一段時間內(nèi)是治療脊柱結(jié)核的金標準［5］。與脊柱其他節(jié)段相比，腰骶結(jié)合部所承受的載荷和壓力最大，其伸屈活動范圍也較大，比較容易合并退行性改變，再加上髂骨翼的阻擋，很難經(jīng)椎體前方取得良好的內(nèi)固定［6］，單純前路對很多合并腰骶退變的患者未能達到很好的手術療效。很多學者為了重建腰骶部穩(wěn)定，嘗試在前路病灶清除的基礎上聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定，取得了良好的效果，但前后路聯(lián)合增加了手術的風險。近年來，陸續(xù)有學者提出了單純后路治療腰骶椎結(jié)核的理念［7］。

一期單純后路病灶清除配合椎弓根釘或髂骨釘腰骶重建，簡化了手術操作，降低了手術的創(chuàng)傷。本研究中，所有患者均順利完成手術，手術時間及出血量較文獻報道的前后路聯(lián)合明顯減少［8］。VAS評分從術前（7.1±1.30）分降至術后（1.2±0.09）分，腰骶部疼痛癥狀改善明顯。神經(jīng)功能恢復方面，后路脊髓減壓徹底，對于有神經(jīng)癥狀的患者，術中可以通過病灶清除及恢復椎間高度從脊髓后方、側(cè)方、前方進行270°徹底的減壓。本研究中有14例患者術前存在神經(jīng)癥狀，根據(jù)ASIA分級末次隨訪均恢復至E 級。后路釘棒系統(tǒng)在維持脊柱力線方面具有明顯優(yōu)勢，這對合并腰骶退行病變的患者來說意義重大。本研究術后腰骶角（34.5±7.6）°較術前（30.6±8.7）°有較明顯的矯正（P＜0.01），且末次隨訪時能夠很好的維持（術后腰骶角與末次隨訪時進行對比，P＞0.05）。對于患椎置釘與否，筆者結(jié)合相關文獻總結(jié)的經(jīng)驗是對于未侵襲到中后柱或者侵襲范圍上下沒有超過椎體1/2的患者，可以考慮經(jīng)患椎置釘，使腰骶部的穩(wěn)定性得到加強，同時可以避免犧牲過多節(jié)段的活動性。腰骶部由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，骶骨破壞嚴重時可用髂骨釘經(jīng)骨盆固定。本研究中4例患者在術后隨訪的2～4年中發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象。4例患者均獲得較好的骨性愈合，未發(fā)生明顯的內(nèi)固定斷裂導致的不良癥狀。其中S1 發(fā)生的斷釘有3例。筆者猜測這與L5/S1 活動度較大、承受的剪切力較大有關。這也提示腰骶椎結(jié)核患者在S1 椎體的置釘過程中應謹慎，在S1 行非融合內(nèi)固定應盡量避免。在獲取良好的釘?shù)腊殉至Φ耐瑫r，置釘方向要結(jié)合患者腰骶部力線及腰骶結(jié)合處的剪切力，以達到最好的力學穩(wěn)定效果。末次隨訪時，所有患者均獲得良好的骨性愈合，ESR、CRP 均恢復至正常。以Kirkaldy-Willis改良標準評價末次隨訪時的手術療效，優(yōu)良率為97.8%，說明一期單純后路腰骶重建技術治療腰骶結(jié)核的療效是值得肯定的。

綜上所述，腰骶部結(jié)核的治療中，抗結(jié)核藥物治療必須貫穿整個治療的始終。一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶部結(jié)核對患者創(chuàng)傷小，能夠達到有效清除病灶、重建并維持腰骶部穩(wěn)定性的目的，患者術后腰骶部疼痛癥狀及神經(jīng)功能能夠得到有效改善。