文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

二、抗血小板治療

1.阿司匹林

冠心病患者服用抗血小板藥物的目的是防止血小板在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面聚集形成血栓，而發(fā)生心血管事件。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。這些抗血小板藥物通過不同的途徑達(dá)到抑制血小板聚集的作用。最常用的是阿司匹林，這是因?yàn)槠鋬r(jià)格便宜，且預(yù)防心血管事件的效果確切，許多大規(guī)模臨床研究的結(jié)果也支持。一般穩(wěn)定的冠心病患者用阿司匹林一種藥抗血小板就可以，每日劑量75～150毫克。阿司匹林通過花生四烯酸途徑抑制血小板聚集，接觸過阿司匹林的血小板不再有聚集功能。阿司匹林抑制血小板聚集的作用是不可逆的，因此服用阿司匹林者如要做手術(shù)，或者拔牙、安裝起搏器等，最好停用阿司匹林5～7天，待新生的血小板足夠多，血小板聚集功能恢復(fù)后再做手術(shù)，以免出血過多。已有冠心病或有冠心病高危因素者，需要長期服用阿司匹林來預(yù)防或減少心血管事件。而對(duì)于經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估屬于冠心病中?；虻臀Ｕ撸瑱?quán)衡利弊，可不必長期使用阿司匹林。阿司匹林服用時(shí)間可根據(jù)患者個(gè)人情況，任何時(shí)候均可。

阿司匹林用于冠心病的二級(jí)預(yù)防效果明顯，因此必須使用。對(duì)于冠心病的一級(jí)預(yù)防（即目前還沒有冠心病，用阿司匹林來預(yù)防冠心?。?、高危因素者（如合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖等多個(gè)危險(xiǎn)因素），應(yīng)用阿司匹林也可能獲益。但是，對(duì)于危險(xiǎn)因素不多者，阿司匹林的獲益較小，如果長期服用可能要冒一定風(fēng)險(xiǎn)（例如出血）。所以說，社會(huì)上有“40歲以上的人都需要服用阿司匹林”的說法，是沒有根據(jù)的。

阿司匹林主要的副作用是胃刺激和出血。腸溶制劑可以減少胃刺激。如出現(xiàn)黑便應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥。

2.氯吡格雷

對(duì)阿司匹林過敏或不耐受者，如有潰瘍病等情況，可以改用氯吡格雷。氯吡格雷抑制血小板聚集的途徑與阿司匹林不同，它是抑制通過二磷酸腺苷（ADP）途徑誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷的價(jià)格較貴，因此不作為冠心病抗血小板治療的首選。氯吡格雷是一種前體藥，即本身在體外沒有抑制血小板聚集的作用，必須在體內(nèi)經(jīng)過肝臟代謝后才有抑制血小板聚集的作用。有些人肝臟缺少一種代謝氯吡格雷的肝酶（CYP2C19），或代謝能力較低，會(huì)使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱。這類患者可改用普拉格雷或替格瑞洛。這兩種抗血小板藥物的作用途徑與氯吡格雷相同。有時(shí)也可使用西洛他唑來抑制血小板聚集。與阿司匹林相似，氯吡格雷、普拉格雷抑制血小板聚集的作用也是不可逆的，使用這些藥物的患者如需外科手術(shù)，也應(yīng)停用1周。而替格瑞洛抑制血小板聚集的作用是可逆的，停藥數(shù)小時(shí)后血小板聚集功能即可恢復(fù)，因此外科手術(shù)前不必停藥1周。

急性冠脈綜合征患者（急性ST段抬高心肌梗死，急性非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）或支架術(shù)后，為了防止支架內(nèi)血栓形成，需要更積極地進(jìn)行抗血小板治療。這時(shí)需要阿司匹林與氯吡格雷，或與普拉格雷、替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用（二聯(lián)抗血小板治療），有些患者甚至還要短期聯(lián)用第三種抗血小板藥物（如替羅非班）。支架術(shù)后一般二聯(lián)抗血小板治療1年，以后改為單獨(dú)阿司匹林抗血小板治療，長期維持。（ 待續(xù)）