章睿，吳燕萍，謝淑珍，陳定灣，林堅(jiān)，沈振鵬，王曉紅，蔡利鋒，毛文英

1976年WHO首次正式提出了社區(qū)康復(fù)的概念，1981年正式將社區(qū)康復(fù)定義為：在社區(qū)層次上采取康復(fù)措施，需綜合利用和依靠社區(qū)人力資源，主要包括殘損、殘疾、殘障人員及與之相關(guān)的家庭和社會(huì)[1]。我國(guó)自1986年開(kāi)始社區(qū)康復(fù)實(shí)踐，經(jīng)歷了由局部試點(diǎn)到全國(guó)推廣，由城市向農(nóng)村統(tǒng)籌發(fā)展；對(duì)概念的理解由國(guó)外引進(jìn)到符合中國(guó)國(guó)情；服務(wù)形式和內(nèi)容,由抽象到具體,由康復(fù)醫(yī)療服務(wù)向綜合性康復(fù)服務(wù)發(fā)展[2];規(guī)劃實(shí)施由部門(mén)上升到國(guó)家，多部門(mén)實(shí)施協(xié)調(diào)，以社會(huì)化為推進(jìn)方式；管理監(jiān)測(cè)，由單領(lǐng)域、階段性，逐步實(shí)現(xiàn)多領(lǐng)域、信息化[3-4]。此外,2016年6月2日,中國(guó)殘聯(lián)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦共同制定的《殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案》出臺(tái)[5]，標(biāo)志著提供精準(zhǔn)康復(fù)已經(jīng)成為社區(qū)康復(fù)的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)已逐漸形成集技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)訓(xùn)練、組織管理為一體的社區(qū)康復(fù)體系。浙江省地處我國(guó)東部沿海，是一個(gè)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，80年代就逐步開(kāi)展社區(qū)康復(fù)。近年來(lái)，在浙江省衛(wèi)計(jì)委和浙江省殘聯(lián)的推動(dòng)下，開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中康復(fù)站的建設(shè)，先后建成了約2000家社區(qū)康復(fù)站，其中有90家省級(jí)社區(qū)康復(fù)示范站[6-7]。因此，為了解我省社區(qū)康復(fù)的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，我們?cè)谌?1個(gè)地區(qū)64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以浙江省11個(gè)地區(qū)64家社區(qū)及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心為問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象，分別為杭州、金華、溫州、衢州、紹興、寧波、舟山、麗水、臺(tái)州、嘉興、湖州，其中衢州地區(qū)3家，嘉興地區(qū)8家，其他地區(qū)5～7家。

1.2 方法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，專家咨詢、設(shè)計(jì)社區(qū)康復(fù)狀況調(diào)查表初稿，然后開(kāi)展預(yù)調(diào)查，最后根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行修改與完善。向社區(qū)及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)調(diào)查表的郵件，限期1個(gè)月回復(fù)，然后打印統(tǒng)計(jì)，通過(guò)郵件向被調(diào)查者解釋調(diào)查的內(nèi)容，目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng)。共發(fā)放問(wèn)卷64份，回收有效問(wèn)卷64份，問(wèn)卷有效回收率為100%。同時(shí)對(duì)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù)人員進(jìn)行訪談，了解目前開(kāi)展社區(qū)康復(fù)存在的問(wèn)題和不足。

2 結(jié)果

2.1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù)部門(mén)人力資源狀況 64家社區(qū)及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)工作人員的學(xué)歷，研究生、本科生、大專、中專生分別為23例(5.3%)、98例(23.0%)、176例(41.1%)、131例(30.6%)。康復(fù)工作人員的組成，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、全科醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士分別為111例(25.9%)、165例(38.5%)、45例(10.5%)、116例(27.1%)。職稱以高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)分別為23例(5.3%)、147例(34.3%)、166例(38.7%)、無(wú)92例(21.4%)。以康復(fù)為全職的為155例(36.2%)，兼職的273例(63.8%)；曾參加康復(fù)?？评^續(xù)教育學(xué)習(xí)的為185例(43.2%)，曾參加?？七M(jìn)修的為28例(6.5%)，未參加的為215例(50.2%)。

2.2 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的康復(fù)治療項(xiàng)目 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開(kāi)展的康復(fù)治療項(xiàng)目以上下肢運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練、推拿按摩為主；≥65周歲老年人生活及運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，包括預(yù)防跌倒訓(xùn)練、改善老年人心肺(有氧)能力的訓(xùn)練、針對(duì)老年肌少癥的訓(xùn)練等3個(gè)項(xiàng)目所占比例均偏低，見(jiàn)表1。

2.3 各社區(qū)康復(fù)站(室)規(guī)模及康復(fù)設(shè)施 社區(qū)康復(fù)站(室)規(guī)模面積主要集中在50～100m2，社區(qū)康復(fù)站成立年限大多在5～10年。社區(qū)擁有康復(fù)設(shè)施種類不全，數(shù)量較少。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有較多的康復(fù)硬件是電針儀、遠(yuǎn)紅外治療儀、輪椅、頸腰牽引床，分別占81.2%、76.5%、73.4%、60.9%。踝關(guān)節(jié)矯形器、木丁板、PT凳、矯姿鏡擁有率最低，分別占29.6%、29.6%、31.2%、32.8%。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 人力資源狀況 社區(qū)及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心從事康復(fù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員中康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、全科醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士分別占25.9%，38.5%，10.5%，27.1%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們可以發(fā)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員配置比例不合理，康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)士在社區(qū)康復(fù)中所占比例較高，康復(fù)醫(yī)師及全科醫(yī)師數(shù)量仍較少。從學(xué)歷來(lái)看，社區(qū)康復(fù)高層次碩士研究生少，人員構(gòu)成主要以本科、大專、中專為主，尤其大專及中專人數(shù)多。從職稱來(lái)看，以初級(jí)、中級(jí)職稱為主，高級(jí)職稱只占5.3%。顯然，社區(qū)康復(fù)醫(yī)師不足，很多時(shí)候由康復(fù)治療師、全科醫(yī)師及康復(fù)護(hù)士兼任，目前尚未形成高素質(zhì)的康復(fù)人才梯隊(duì)。這可能與我國(guó)社區(qū)康復(fù)起步較晚，社區(qū)康復(fù)人員的招聘及專業(yè)對(duì)口仍比較寬松有關(guān)；此外，目前我省社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員很多是由中醫(yī)專業(yè)或者中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)等其他專業(yè)轉(zhuǎn)化而來(lái)，并且其中大部分以兼職為主；曾參加過(guò)康復(fù)技能繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、進(jìn)修的人數(shù)比例也不高。因此，如何提高我省社區(qū)康復(fù)行業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，是我們面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。

3.2 開(kāi)展的康復(fù)治療項(xiàng)目 從康復(fù)治療項(xiàng)目看，四肢運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練、推拿按摩治療的需求所占比例最高。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年人及長(zhǎng)期慢病(高血壓、糖尿病)患者由于心肺(有氧)能力下降、運(yùn)動(dòng)量下降、易跌倒及肌少癥等原因，容易發(fā)生四肢關(guān)節(jié)退行性病變、骨質(zhì)疏松、骨折及慢性疼痛等疾病，因此我們可以看到四肢運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練、推拿按摩治療在康復(fù)需求中占很大的比重。而對(duì)于老年人及長(zhǎng)期慢病(高血壓、糖尿病)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，如：提高心肺(有氧)能力的訓(xùn)練、預(yù)防跌倒訓(xùn)練、改善老年肌少癥的訓(xùn)練則明顯較少。隨著社會(huì)發(fā)展，對(duì)慢病患者進(jìn)行生活及運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，開(kāi)具個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行專門(mén)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防殘疾的主要措施，對(duì)輔助控制所患疾病、預(yù)防社會(huì)參與障礙意義重大；隨著疾病譜和死亡譜的變化,對(duì)慢性病的防治與管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[8]；對(duì)≥65周歲老年人進(jìn)行生活及運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)是提高老年人生活質(zhì)量，提高社會(huì)活動(dòng)參與度、預(yù)防損傷的重要措施[9-10]。從康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目所占比重特點(diǎn)我們可以推斷社區(qū)居民對(duì)社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容仍未充分認(rèn)識(shí)，對(duì)社區(qū)康復(fù)內(nèi)涵的了解比較狹隘，在社區(qū)的康復(fù)治療仍主要集中在肢體功能訓(xùn)練及推拿按摩。顯然，這種現(xiàn)狀也可能于目前我省社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員的服務(wù)理念、服務(wù)能力未能及時(shí)轉(zhuǎn)變及跟進(jìn)有關(guān)。必須指出，在慢病防治體系中綜合性醫(yī)院的力量是有限的，社區(qū)康復(fù)才是主要執(zhí)行者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任[11-12]。

表1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展康復(fù)治療項(xiàng)目

表2 社區(qū)康復(fù)站(室)規(guī)模及康復(fù)設(shè)施

3.3 康復(fù)硬件設(shè)施情況 康復(fù)要想取得最佳的治療效果，一方面需要專業(yè)人員的手法技術(shù)，另一方面先進(jìn)的儀器設(shè)備等現(xiàn)代化康復(fù)設(shè)施也是必不可少的，康復(fù)專業(yè)設(shè)備是治療師得力助手，可以幫助康復(fù)醫(yī)師為患者提供更好更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)各個(gè)社區(qū)康復(fù)普遍存在設(shè)備種類不全，數(shù)量偏少的情況，進(jìn)一步制約了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。

根據(jù)此次對(duì)浙江省社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀調(diào)查，我們認(rèn)為存在以下問(wèn)題：①社區(qū)居民和社區(qū)康復(fù)部門(mén)對(duì)老年及慢病群體的康復(fù)意識(shí)仍較薄弱，體現(xiàn)在設(shè)備較少(如心肺、有氧能力訓(xùn)練以及監(jiān)測(cè)的儀器和設(shè)備)，具體技術(shù)缺乏(如老年人體適能狀況、肌少癥的評(píng)估檢測(cè)手段，開(kāi)具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的能力)。這可能導(dǎo)致我省目前社區(qū)康復(fù)工作量偏少，開(kāi)展的康復(fù)治療以傳統(tǒng)康復(fù)項(xiàng)目(肢體功能訓(xùn)練)、中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目(推拿按摩)為主的現(xiàn)狀有關(guān)，沒(méi)有充分體現(xiàn)出現(xiàn)代康復(fù)以預(yù)防為主的趨勢(shì)和理念。②社區(qū)康復(fù)人才缺乏，梯隊(duì)建設(shè)不合理；社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)設(shè)備普遍種類不全，更新較慢，已成為制約我省社區(qū)康復(fù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

4 建議

針對(duì)此次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合我省當(dāng)前社區(qū)康復(fù)的發(fā)展戰(zhàn)略，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力的建設(shè)。①通過(guò)各種形式的宣傳教育及培訓(xùn)手段，轉(zhuǎn)變社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員的服務(wù)理念及社區(qū)居民的康復(fù)意識(shí)。一方面,要重點(diǎn)提高社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系中針對(duì)老年人及慢病群體的精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)能力，將此作為社區(qū)康復(fù)今后的工作重點(diǎn)和努力方向，以此作為慢病患者及老年人控制疾病、改善生活質(zhì)量、提高社會(huì)參與度的保障，從而減少家庭負(fù)擔(dān)、減少政府醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，要拓寬社區(qū)康復(fù)內(nèi)涵, 社區(qū)康復(fù)不能簡(jiǎn)單停留在輔助的康復(fù)措施及某些單一的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行整體功能的綜合訓(xùn)練，主要包括醫(yī)療、社會(huì)、職業(yè)、教育四個(gè)領(lǐng)域的全面康復(fù)，促使社區(qū)居民更好的適應(yīng)老年生活[13-14]。②加大政策保障及資金投入力度，一方面，國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)采取有效措施在康復(fù)教育體系的建立、行業(yè)的規(guī)范管理、科研專業(yè)人員設(shè)置及人才培養(yǎng)、職稱評(píng)定等方面制定和完善配套的相關(guān)政策，提高社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員的待遇及福利[15-16]，同時(shí)，著重康復(fù)人才梯隊(duì)的建設(shè)，工作人員合理分工，綜合利用好各種資源，努力吸引更多高素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能的專業(yè)人員投身社區(qū)康復(fù)事業(yè)[17-19]。另一方面，加大對(duì)社區(qū)康復(fù)資金的投入，豐富社區(qū)康復(fù)設(shè)備種類，合理分配設(shè)備資源，為社區(qū)康復(fù)的健康快速發(fā)展提供應(yīng)有的保障。

綜上所述，改革開(kāi)放40年來(lái)，我省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也得到了巨大發(fā)展，社區(qū)康復(fù)作為其中的重要組成，經(jīng)過(guò)不斷的宣傳及多年的探索和實(shí)踐，已經(jīng)在我省得到了健康的發(fā)展，體系也逐漸完善。但目前仍面臨著許多挑戰(zhàn)，只有多方協(xié)作、共同努力，爭(zhēng)取從技術(shù)上，資源配備上、人才管理以及中遠(yuǎn)期規(guī)劃上保證和提高社區(qū)康復(fù)應(yīng)有的質(zhì)和量，才能為我省社區(qū)康復(fù)事業(yè)提供一條可持續(xù)發(fā)展道路。