鄧小倩，王楊，張朝陽，韓俊奇

隨著現(xiàn)代生物力學、康復工程及康復輔助器具的發(fā)展，針對脊髓損傷患者矯形器特別是下肢矯形器的應用有了顯著進步，使患者重建站立和恢復步行能力成為可能[1]。近年來，以往復式步行矯形器 ( reciprocating gait orthosis, RGO) 為代表的步行矯形器在臨床上取得了較好的效果[2]。通過強化配戴矯形器進行站立和步行步態(tài)訓練可降低使用的矯形器能量消耗，并對脊髓損傷患者的生理和心理功能有積極作用[3]。目前國內臨床上對下肢矯形器的使用訓練重視不夠，在步行訓練對矯形器步行功能改善方面較少有文獻報道。治療師大多憑借自身經(jīng)驗實行RGO訓練，或是交由患者自行回家訓練。經(jīng)常出現(xiàn)同樣損傷平面的患者使用RGO的步行能力存在較大差別。本研究針對配置RGO的脊髓損傷患者制定為期8周的強化步行訓練方案，并探討其對步行功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2018 年11月在我院配置RGO的30例截癱患者作為研究對象，其中男21例，女9例，平均年齡(39.08±10.3) 歲；平均病程(12.13±6.41)個月。納入標準：均符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011年修訂版)》中 A及 B 級的診斷標準；損傷平面：T1～L1；病程在24個月內；脊柱穩(wěn)定性良好；雙下肢各肌群肌張力≤2級[改良的Ashworth 評定量表(Modified Ashworth Scale,MAS)]；雙下肢髖、膝、踝關節(jié)被動 ROM 基本正常；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并不穩(wěn)定性骨折；嚴重的心肺疾病、血栓性疾?。粐乐夭l(fā)癥如壓瘡、骨質疏松等；下肢外傷、關節(jié)疼痛；認知功能障礙。

1.2 方法 ①裝配RGO前的訓練：所有患者均進行截癱常規(guī)康復訓練，以最大限度地提升裝配RGO自身條件。包括：站立床訓練、上肢肌力訓練、軀干肌群殘余肌力訓練、坐位平衡訓練、轉移訓練及其它綜合康復訓練和治療, 包括 ADL、理療、針灸, 膀胱功能訓練及心理治療等。②RGO的裝配：由經(jīng)統(tǒng)一培訓的矯形器技師為受試患者量身制作RGO?；颊咴嚧┖筮M行RGO靜態(tài)及動態(tài)調整，直至到達最佳狀態(tài)。其檢驗標準為：金屬髖關節(jié)位于生理髖關節(jié)向上、向前1cm位置, 膝關節(jié)鉸鏈位于膝間隙向上1～2cm位置；金屬支條位于軀體側中線；各機械關節(jié)鎖可輕松鎖閉及打開；穿戴RGO后身體各個部位無壓迫。③裝配RGO后常規(guī)訓練：穿脫訓練、坐-站訓練、站立訓練；平行杠內步行訓練：移動左足，首先右手沿平行杠向前伸出約15cm，通過前傾將重心向右側肢體移動，這樣左腳可以輕輕地離開地面。然后通過伸展軀干，使臀部回收，雙臂向下?lián)?，RGO互動鉸鏈的作用可以帶動左足向前擺動。用同樣的方法邁出右腿。④裝配RGO的強化步行訓練：第一階段：平行杠內平地步行訓練，為期2周。訓練要點及訓練強度同上。患者掌握使用RGO邁步的策略，實現(xiàn)平行杠內穩(wěn)定的治療性步行能力。 第二階段：借助助行架的室內平地直線步行訓練，為期2周。強化患者軀干控制能力以及步行穩(wěn)定性。 第三階段：借助助行架的室內平地轉彎步行訓練：為期2周。強化患者軀干側方控制能力以及應對路面障礙的能力。第四階段：借助助行架的室外步行及上下緩斜坡(<5°)的訓練，為期2周。強化患者軀干前后向控制能力以及跨越簡易障礙的能力。RGO強化訓練時間為60min/次，1次/d，6d/周，共8周。

1.3 評定標準 在強化步行訓練2、4及8周后分別由經(jīng)過培訓的康復治療師測定患者使用RGO時在6min內步行的距離[4]、10m行走時間及生理性消耗指數(shù)[5]。其中生理性消耗指數(shù)(Physiological Cost Index, PCI)的測量方法為：受試者測試前佩戴PALOR(M400型)有胸帶心率表， 胸帶固定在受試者心尖部位。測試前受試患者穿戴RGO先在座位安靜休息5min，然后用心率表持續(xù)測量1min確定休息時靜息心率。隨后讓受試者以自身喜好的步速在50m的步道上連續(xù)步行6min，測定步行距離，計算步行速度。受試者步行結束后立即在座位安靜休息同時測定其心率，方法同前，以確定運動后心率。以下面的公式計算：

2 結果

30例患者6min步行距離、10m步行時間、PCI 3個指標分別在訓練2、4及8周后測得的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩兩比較，與訓練2周后比較，30例患者訓練4、8周后的6min步行距離顯著增加(P<0.01)；10m步行時間顯著降低(P<0.01)；與訓練2周相比，受試者訓練4周后PCI無顯著性差異，訓練8周后明顯下降(P<0.05);與訓練4周后比較，受試者訓練8周后6min步行距離顯著增加(P<0.01)；10m步行時間和PCI顯著降低(P<0.01),見表1。

表1 30例患者訓練2、4及8周后6min步行距離、10m行走時間、PCI 比較±s

與訓練2周后比較，aP<0.05,bP<0.01；與訓練4周后比較，cP<0.01

3 討論

本研究結果顯示，通過8周強化步行訓練，截癱患者使用RGO的6min步行距離明顯提高，10m步行時間、PCI均明顯降低，該結果在統(tǒng)計學上被證明是有意義的，并且在整個訓練期間都有持續(xù)的改進。本研究結果與國外報道存在一定差異，Massucci等[7]報告經(jīng)過6～8周的強化步行訓練，使用RGO后6min步行距離可以達到90.16±3.48m，10m步行時間64±1.6s，PCI為1.51±0.33。經(jīng)分析，與本研究存在差異的主要原因之一是，納入標準不同。本研究納入的30名研究對象為T1～L1損傷水平，含上胸段損傷(T1～T6)患者6名。而國外文獻研究納入標準為胸腰段患者，且均為個案報道，研究樣本較小。而損傷平面是影響脊髓損傷患者的步行能力的關鍵因素[8]。在本研究單位，出于對步行功能的渴望，也有不少上胸段脊髓損傷患者選擇配置RGO。二是，受試者使用的助行器不同。國外研究對象多為胸腰段脊髓損傷患者，配置RGO后可使用肘拐進行步行。而在國內，由于早期康復介入較晚，患者平衡功能較差，極少有患者能使用肘拐步行。本研究中30例患者，在訓練4～8周后均使用助行架輔助步行。肘拐可以提供最快和最有效率的步態(tài)，而且更容易操縱，適合于在不平坦的路面上行走。而助行架可以提供更好的穩(wěn)定性和安全性，并且使站起和坐下更加容易；助行架較慢因為在每向前邁一步時都要停頓一下[9]。在今后的臨床工作中，對于平衡功能較好的RGO患者，可考慮訓練其使用肘拐步行，以達到更有效率的步態(tài)。

目前，我國各類矯形器在臨床中的應用已十分普遍，矯形器的功效也得到越來越多的認可。但長期以來，矯形器的裝配與患者功能需要及裝配后康復訓練結合的緊密度仍存在不足，包括對所裝配患者的殘存功能未作必要的訓練，矯形器裝配后的功能評價與訓練的脫節(jié)等等。而臨床實踐表明，缺乏規(guī)范的裝配和使用程序，將大大影響步行矯形器的應用效果[10]。為了使脊髓損傷患者應用RGO能達到最佳效果，我們結合十幾年來的矯形器臨床裝配及脊髓損傷康復工作實踐，并參考國內外該領域的先進經(jīng)驗，總結出RGO的強化步行訓練方法，其療效在本研究中得到驗證。本研究設計的RGO強化訓練方案特點在于：①針對性強，根據(jù)完全性脊髓損傷患者借助RGO步行存在無下肢感覺反饋、穩(wěn)定性差的特點，本方案每個階段的訓練目標都是圍繞著這兩點制定，如第一階段要求通過反復邁步訓練，以視覺反饋代替感覺反饋，逐漸建立患者應用RGO的信心；第二階段通過借助助行架的室內平地訓練，以提高軀干控制能力及步行的穩(wěn)定性。每個階段目標的達成，增強了患者應用RGO的綜合能力；②循序漸進：按照RGO技能由易到難的順序將訓練劃分為4個階段，治療師根據(jù)患者的完成情況循序漸進實施訓練，患者在長時間內反復練習，能有效保證每個階段的操作要求都能熟練掌握；③內容豐富：訓練內容涵蓋了患者使用RGO的各種場景，如室內外步行、進出房間、跨越障礙等，使得患者對該訓練項目的主動參與性及配合性提高。另外該方案采用分階段、系統(tǒng)化的強化訓練，便于患者更好地掌握RGO的使用方法，從而提高步行能力。

本研究采取生理消耗指數(shù)作為RGO步行能力改善的主要評價指標，在臨床上有借鑒推廣價值。步行時的能量消耗評估是確定運動功能障礙的病人臨床和功能改善的重要參數(shù)[11]。傳統(tǒng)上能量消耗由測量氧耗量計算,但這種方法需使用昂貴和復雜的儀器，在臨床上難以推廣實施。MaeGrego于1979年提出使用生理消耗指數(shù)(PCI)這一術語。PCI是一種使用方便、有效和可靠的能量消耗測量方法,它可能是物理治療師評估運動殘疾、肢體功能以及矯形器或假肢等的效果的有用工具[12]。本研究顯示，進行強化步行訓練可以提高脊髓損傷患者使用RGO與基線資料相比的能量消耗，且隨著訓練時間的增加PCI繼續(xù)減少。分析原因主要為以下幾個方面：首先，由于使用RGO重建截癱患者站立、步行能力，從而刺激肌肉活動，提高了下肢肌肉的耐力。Scivoletto等[13]報告說，下肢肌肉活動與使用矯形器行走所需能量呈正相關。其次，通過在治療師指導下的重復訓練，患者使用RGO的動作更加標準、流暢，步行的穩(wěn)定性也逐漸提高，從而減少能力消耗。

本研究結果為后續(xù)開展外骨骼下肢機器人(Exoskeleton lower limb Robot, ELLR)的臨床應用研究提供了參考數(shù)據(jù)。RGO雖然有一定的助動功能，但使用RGO行走時步態(tài)僵硬、不能上下樓梯、自行穿脫和獨立站起、坐下困難，不能滿足截癱患者日常行走的需求，其日常移動還是以輪椅為主[14]。而ELLR可提供更為仿生的步態(tài)，降低步行時的能量消耗，為截癱患者實現(xiàn)功能性步行提供可行性[15]。ELLR是在RGO的基礎上增加了外動力裝置，其結構基本形式相似，兩者的臨床應用具有可比性。

從本研究來看，往復式截癱步行矯形器結合強化步行訓練，可提高脊髓損傷患者使用RGO的治療性步行能力，可進一步臨床推廣。鑒于本研究樣本均在本院完成，且樣本量偏少，未能開展隨機對照研究，研究的有效性還需要大量樣本及多中心研究來進一步驗證。另外，長時間的訓練也導致醫(yī)療費用的不斷增加，超過8周的強化步行訓練是否能進一步改善脊髓損傷患者使用RGO的步行能力，還需進一步研究以確認。