王博 袁媛 秦旭紅

文章編號：WHR2018102445

【摘 要】 目的：了解剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷的臨床價值。方法：資料來自2015年1月至2018年1月本院收治的31例疑似子宮切口瘢痕妊娠患者，并對妊娠囊在宮腔的位置、距切口的距離、切口肌層的厚度、血供等情況進(jìn)行回顧性分析?？偨Y(jié)歸納經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的診斷價值。結(jié)果：切口瘢痕妊娠有以下聲像圖特征，子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處可見妊娠組織，子宮切口處肌層明顯變薄且肌層的分界不清晰，血流信號豐富，回聲雜亂，宮頸形態(tài)無異常。結(jié)論：經(jīng)陰道多普勒超聲能夠精確地顯示妊娠囊或混合性回聲團(tuán)塊位置、與周圍組織的關(guān)系以及血供情況，并對其進(jìn)行正確的超聲分型。臨床診斷準(zhǔn)確率高，能夠達(dá)到早期正確的定位診斷。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道超聲多普勒;剖宮產(chǎn);切口妊娠

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）是妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠[1]。今年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高和二胎政策的放開，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也在隨之增加。目前，超聲檢查尤其是經(jīng)陰道的超聲檢查是診斷瘢痕妊娠的首選方法，在其診斷、治療，隨訪等方面發(fā)揮者重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象選取本院自2015年1月至2018年1月收治的31例疑似CSP患者中，年齡最小的為25歲、最大為42歲，平均年齡33歲;患者剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～2次;31例患者均有明確的剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，停經(jīng)時間為35～63d，平均為45d。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22超聲診斷儀對患者進(jìn)行檢查，取膀胱截石位進(jìn)行操作，經(jīng)陰道超聲對盆腔、子宮、附件等部位進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察宮腔，了解子宮下段切口處的情況，對切口處有無異?；芈暭叭焉锬疫M(jìn)行觀察，尤其妊娠囊與切口的位置關(guān)系，孕囊下緣距子宮下段瘢痕處肌層的距離，測量子宮切口瘢痕的厚度，使用彩色多普勒血流了解異?；芈暭叭焉锬抑苓叺难髑闆r。通過觀察妊娠囊、團(tuán)塊的情況統(tǒng)計出經(jīng)陰道檢查的準(zhǔn)確率，分析瘢痕妊娠的類型。有學(xué)者[1]將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為孕囊型和包塊型兩種類型，前者又分為內(nèi)生性和外生型。本組研究依據(jù)上述分型進(jìn)行回顧性分析并分析各類型的聲像圖特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

本組31例經(jīng)陰道超聲檢查疑似CSP患者中，手術(shù)病理確診CSP26例，符合率83.87%，誤診5例，誤診率16.13%。24例孕囊型患者中，確診21例，檢出率87.50%，誤診3例，誤診率12.50%;7例混合團(tuán)塊型患者中，確診5例，檢出率71.43%，誤診2例，誤診率28.57%。31例患者中有6例合并陰道出血伴下腹痛，1例為在外院診斷宮內(nèi)早孕清宮后仍然出血，其余患者無明顯臨床癥狀。經(jīng)陰道超聲檢出率統(tǒng)計見表1。

2.2 本組確診的26例CSP患者的共同特征性超聲聲像圖

宮腔及宮頸管內(nèi)未見明顯妊娠囊，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊或僅可見混合性回聲團(tuán)塊，其中妊娠囊內(nèi)有時可見胚芽及心管搏動，子宮前壁下段切口處肌層明顯變薄、甚至消失，彩色多普勒可顯示妊娠囊或混合性回聲團(tuán)塊周邊可見豐富血流信號。

本組21例孕囊型患者中，有18例為內(nèi)生型，除典型的超聲特征外，子宮峽部可見完整的孕囊，孕囊下緣與子宮漿膜層的距離0.25～0.51cm，孕囊會隨著孕周的增大被拉變形，孕囊的底蛻膜可呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸;3例外生型患者的孕囊在剖宮產(chǎn)最薄弱處種植，子宮下段切口處肌層菲薄，孕囊下緣與子宮漿膜層的距離<0.25cm，部分病例向膀胱突出。彩色多普勒在瘢痕處可見較為豐富的血流信號。孕囊型形態(tài)相對較規(guī)則，孕周較大時部分位于宮腔內(nèi)。

混合包塊型，該類型又稱為無胚囊型，一般見于流產(chǎn)后，且陰道內(nèi)還出現(xiàn)不規(guī)則出血者[2]。本組檢查的5例混合團(tuán)塊型主要超聲表現(xiàn)：子宮下段切口瘢痕處可見形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲雜亂的混合回聲團(tuán)，此處的子宮肌層菲薄甚至消失。彩色多普勒顯示，病灶與周圍的子宮肌層直接可見豐富血流信號。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠屬于宮內(nèi)異位妊娠，由于絨毛種植部位缺乏正常子宮內(nèi)膜和肌層，且位于子宮動脈主干附近，絨毛種植直接侵蝕局部大血管，易導(dǎo)致流產(chǎn)或清宮過程中大出血，嚴(yán)重危及生命[3]。有研究表明[4]，CSP在異位妊娠中有較低發(fā)病率，其臨床體征缺乏特異性，當(dāng)CSP無顯著并發(fā)癥時，其體征不存在顯著的臨床癥狀，易被患者本人和醫(yī)師忽視，因此耽誤疾病的治療。提高醫(yī)師對CSP的認(rèn)識和警惕性是診斷的關(guān)鍵，有剖宮產(chǎn)史的患者早孕均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，重點(diǎn)觀察孕囊的位置、與瘢痕的關(guān)系及血流情況。

本組研究總結(jié)CSP的超聲聲像圖特點(diǎn)：1）宮腔及宮頸管內(nèi)未見明顯妊娠囊，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊或僅可見混合性回聲團(tuán)塊。2）孕囊型形態(tài)相對較規(guī)則，在剖宮產(chǎn)最薄弱處種植，向?qū)m腔內(nèi)生長時，孕囊的底蛻膜可呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸;向?qū)m腔外生長時，孕囊可凸向膀胱。3）混合包塊型子宮下段切口瘢痕處可見形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲雜亂的混合回聲團(tuán)，此處的子宮肌層菲薄甚至消失，血流信號較為豐富，呈高速低阻。其中混合包塊型患者大多發(fā)生在人工流產(chǎn)后，部分患者形成動靜脈瘺，超聲影像學(xué)的特征與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有較大的相似型[5]。

誤診分析：1）誤診的3例孕囊型CSP中，1例誤診為正常的宮內(nèi)孕，孕囊大部分位于宮腔內(nèi)，沒有仔細(xì)觀察到底蛻膜呈“鳥嘴樣”向瘢痕處延伸，人流清宮時出血較多。2例孕囊離子宮下段切口較近，大部分位于宮腔下段及宮頸處，誤診為宮頸妊娠。2）誤診的2例混合包塊型CSP，1例患者伴有陰道出血及下腹疼痛，宮腔下段見不均質(zhì)的略高回聲，誤診為不全流產(chǎn)。1例子宮下段近切口處不均質(zhì)混合團(tuán)塊，回聲呈暴風(fēng)雪樣改變，血流信號豐富，被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞病變。誤診原因分析：超聲醫(yī)師對CSP認(rèn)識不足警惕性不高，與其它疾病鑒別能力不高;未能仔細(xì)觀察孕囊或不均質(zhì)包塊與子宮下段瘢痕的關(guān)系;未能熟練掌握CSP的聲像圖特征及分型。

該病應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：1）有剖宮產(chǎn)史的宮內(nèi)正常早孕，孕囊位于宮腔內(nèi)，孕囊的底蛻膜未伸入子宮下段瘢痕處。2）宮頸妊娠，宮頸管形態(tài)明顯膨大呈球形，宮頸管內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)回聲，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。3）不全流產(chǎn)，孕囊形態(tài)變形，未見心管搏動，宮頸內(nèi)口開放。4）滋養(yǎng)細(xì)胞病變，宮腔下段見不均質(zhì)混合回聲，呈暴風(fēng)雪樣改變，彩色多普勒血流信號豐富。患者的血β-HCG明顯高于正常妊娠。

綜上所述，經(jīng)陰道多普勒超聲能夠準(zhǔn)確的顯示妊娠囊或混合性回聲團(tuán)塊位置、與周圍組織的關(guān)系以及血供情況，并對其進(jìn)行正確的超聲分型。臨床診斷準(zhǔn)確率高，能夠達(dá)到早期正確的定位診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國藥物應(yīng)用與檢查，2016，13（04）：197-200.

[2] 臧加英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的經(jīng)陰道超聲診斷體會[J].影像技術(shù)，2016，28（06）：7-8.

[3] 沈海燕.剖宮產(chǎn)后切口疤痕妊娠與宮頸妊娠超聲監(jiān)測的探討[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2015，09（12）：52-53.

[4] 趙羽丹.陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2017，30（01）：100-101.

[5] 賈艷杰.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲診斷與指導(dǎo)價值分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（05）：186-188.