趙曉霞 和亞蘭

【摘 要】 目的：探討CA125升高并腹水的腹盆腔結核誤診為卵巢癌的原因，總結經(jīng)驗，提高診斷水平，減少誤診誤治。方法：對本院2004年至2015年術前誤診為卵巢癌的15例腹盆腔結核患者資料進行回顧性分析。結果：15例患者術前檢查血清CA125均升高，臨床表現(xiàn)均無特異性。所有病例B超檢查結果提示：盆腔有盆腔包塊，有腹水，術前診斷：卵巢癌可能，均行手術治療，術中確診為盆腔結核，術后給予抗結核治療后痊愈。結論：腹盆腔結核患者臨床表現(xiàn)無特異性，術前診斷困難，特別是CA125升高并腹水的腹盆腔結核患者易誤診為卵巢癌，應注意詳細詢問病史，認真全面的體檢，綜合分析，提高正確診斷率，減少誤診誤治。

【關鍵詞】 腹盆腔結核;卵巢癌;誤診

腹盆腔結核是全身結核的表現(xiàn)之一，多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，有的患者表現(xiàn)為腹脹，腹痛，腹水，盆腔包塊，合并有胸腹水，血清CA125升高，臨床上易誤診為卵巢癌，現(xiàn)就我院2004年至2015年術前誤診為卵巢癌的15例腹盆腔結核患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共15例，年齡19～61歲，平均年齡41歲，10例生活在農(nóng)村，2例為學生，未婚3例。所有病例均否認有結核病史或接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn)

15例患者均有腹脹、消瘦、腹水、腹部包塊等癥狀，4例有腹痛，2例有發(fā)熱，3例有月經(jīng)不調(diào)，2例有不孕病史等。B超均提示：盆腔可探及包塊，有腹水，血清CA125均升高，有2例大于1000U/mL，胸片均無肺部結核病灶，所有病例均行結核菌素實驗結果為陰性，腹水檢查未查到抗酸桿菌，未查出異型細胞。

1.3 診療經(jīng)過

15例術前均診斷為卵巢癌可能，行剖腹探查術，術中情況：8例可見腹盆腔粘連，有3例嚴重粘連，盆腔封閉，腹膜增厚呈餅狀，腹膜及腹壁、腸管表面可見粟粒樣結節(jié)，輸卵管卵巢膿腫形成，4例為輸卵管增粗，僵硬，內(nèi)有干酪樣物質(zhì)，表面有粟粒樣結節(jié)，術中快速冰凍檢查為：結核，術后病檢均確診為結核，術中4例行全子宮雙附件切除術，2例切除一側(cè)輸卵管，4例切除雙側(cè)輸卵管，1例切除雙側(cè)輸卵管及一側(cè)卵巢，2例因盆腔封閉粘連嚴重無法切除病灶僅作取材，2例行取材+盆腔包裹性積液清除術+引流術，術后均給規(guī)律抗結核治療，本組所有病例隨訪2年，無復發(fā)。

2 討論

由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎，多見于20～40歲婦女[1]，傳染途徑以血行傳播為主，其次為直接蔓延，罕見的有：淋巴傳播和性交傳播。近年來因耐多藥結核菌以及對結核病控制的松懈，其發(fā)病率有升高的趨勢。生殖器結核常繼發(fā)于身體其他部位結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核[2]，臨床可表現(xiàn)為：腹脹、發(fā)熱、消瘦、月經(jīng)不調(diào)、腹部包塊、腹痛、消瘦、不孕癥狀等，因大多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷易被忽略，尤其是合并CA125異常升高及有腹水的患者，臨床常常被誤診為卵巢癌。

2.1 誤診原因

2.1.1 臨床癥狀的非特異性和隱匿性，易被誤診為婦科其他疾病，生殖器結核的潛伏期很長，可達1～10年，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)生殖器結核時其原發(fā)病灶已痊愈，已無結核病的一般癥狀，如：發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等，本組研究僅有2例有發(fā)熱，其余患者均無發(fā)熱。

2.1.2 病史采集不夠詳細，醫(yī)師對盆腔結核認識不足，原發(fā)性不孕患者中生殖器結核為常見原因之一，生殖器結核患者由于子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，破壞，可出現(xiàn)月經(jīng)異常，本組病例3例有月經(jīng)不調(diào)，2例有不孕病史。

2.1.3 合并CA125異常升高及有腹水的患者，常常被誤診為卵巢癌晚期。其臨床表現(xiàn)，體征與晚期卵巢癌相似，易混淆。有腹脹、腹痛、腹部包塊、腹水、消瘦等癥狀。血清CA125一直作為卵巢上皮性癌的診斷，病情監(jiān)測和療效評估的指標，晚期卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，多數(shù)伴有胸腹水。本組15例均有腹脹、消瘦、腹水、腹部包塊、術前均被誤診為晚期卵巢癌。

2.1.4 缺乏可靠的檢查技術，目前常用的輔助檢查方法有：B超，CT，MRI，X線攝片，結核菌素實驗，但是診斷價值有限。診斷盆腔結核的金標準是細菌學及病理檢查。穿刺抽取腹水，查找結核菌，查癌細胞，但是有假陰性，檢出率有限。

2.2 預防誤診的策略

2.2.1 提高對盆腔結核的認識，臨床醫(yī)生必須清楚兩者的鑒別點，盆腔結核其發(fā)病年齡20～40歲，生活環(huán)境多為農(nóng)村或偏遠地方，卵巢癌多見于中老年婦女。年輕患者有盆腔包塊伴有腹水，尤其是合并有不孕癥病史的患者應想到結核的可能，術前常規(guī)檢查胸部和盆腔X片，必要時行診斷性刮宮術，行子宮內(nèi)膜病檢，協(xié)助診斷。若有子宮輸卵管碘油造影的可根據(jù)其特殊的影像協(xié)助診斷生殖器結核。

2.2.2 提高對血清CA125升高的臨床意義的認識。卵巢癌是所有婦科惡性腫瘤中死亡率最高的疾病，其臨床癥狀缺乏特異性，早期無明顯癥狀，當患者出現(xiàn)腹脹、腹水、盆腔巨大包塊時多數(shù)已到卵巢癌晚期。卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，但敏感性低，尤其在早期超過一半的患者不表達，此外，其特異性也低，在許多婦科良性疾病CA125也會升高，如：炎癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等，單一檢測CA125容易導致誤診和漏診，可聯(lián)合血清HE4檢測，提高診斷的特異性和敏感性。HE4是繼CA125后被高度認可的卵巢上皮性腫瘤標志物[3]，在卵巢癌患者血清中高度表達，與CA125相比，敏感度更高，特異性更強，尤其是在疾病初期無癥狀表現(xiàn)的階段[4]，而在結核患者中無表達。兩者聯(lián)合檢測可將卵巢癌診斷的敏感性提高，假陽性率減少，可更好地鑒別卵巢癌和盆腔結核。

2.2.3 盡量取得細菌學及病理學檢查，有腹水的患者，可以反復多次穿刺抽取腹水，查找結核菌，查癌細胞，提高診斷率。卵巢癌的腹水多為血性漏出液，而結核的腹水多為草綠色滲出液。

2.2.4 聯(lián)合影像學檢查。隨著影像學技術的提高，無創(chuàng)的超聲檢查方法在女性盆腔結核和卵巢癌的診治過程中發(fā)揮了重要的作用。根據(jù)腫塊的部位、大小、形態(tài)，有無乳頭，血流信號等，可初步診斷;亦可以在超聲引導下穿刺獲取組織行病檢，既能協(xié)助診斷，并且可以減少過度的手術。必要時時可行MRI、CT、PET檢查。

2.2.5 診斷困難的患者必要時行腹腔鏡探查或剖腹探查術，爭取早確診早治療。有學者認為腹腔鏡探查術診斷結核性腹膜炎是一種高效、省時的方法[5]。

綜上所述，合并CA125異常升高及有腹水的盆腔結核患者，臨床癥狀、體征、輔助檢查等與晚期卵巢癌極其相似，易被誤診為晚期卵巢癌，而這兩種疾病的治療原則完全不同，臨床常有將卵巢癌誤診為結核，長期采用抗癆治療，而延誤病情，危急生命，也有將盆腔結核誤診為卵巢癌晚期而放棄治療，為了提高診斷率，在臨床工作中應提高對盆腔結核的認識，詳細詢問病史，認真體檢，客觀綜合分析臨床資料，可聯(lián)合超聲引導下穿刺、CA125及HE4檢測，爭取早診斷早治療，必要時可選擇剖腹探查術或腹腔鏡探查術來明確診斷，術后應規(guī)律給予抗結核治療。值得一提的是：若術前確診盆腔結核需手術治療的，術前先給抗結核治療一二個月，能避免術中感染擴散，減少盆腔粘連，減低手術困難，利于腹壁傷口愈合。

參考文獻

[1] 謝幸.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：265.

[2] 謝幸.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：265.

[3] 謝幸.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：324.

[4] 李子軍，鄭雅琴，徐仙鳳，等.血清HE4和CA125水平聯(lián)合Ro-MA預測和診斷卵巢癌的臨床價值[J].腫瘤學雜志，2013，19（03）：219-222.

[5] 陳勇.腹腔鏡探查在結核性腹膜炎診斷中的價值[J].新疆醫(yī)學，2009，39（02）：15-18.