杜彥璞

【摘 要】 目的：研究對延期妊娠采用藥物引產(chǎn)或等待自然臨產(chǎn)兩種不同的處理方式對圍產(chǎn)期結局及新生兒結局的影響。方法：選擇2017年1月至2018年6月本院產(chǎn)科延期妊娠住院待產(chǎn)孕婦564例，其中240例為引產(chǎn)組，324例為自然待產(chǎn)組;記錄比較兩組患者在分娩方式、陰道器械助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染、新生兒窒息、分娩鎮(zhèn)痛方面的差異。結果：引產(chǎn)組孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)率、陰道器械助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水Ⅱ-Ⅲ度胎糞污染、新生兒窒息方面高于自然待產(chǎn)組，差異有顯著性（P<0.05）。結論：盡管延期妊娠引產(chǎn)組的圍產(chǎn)期和新生兒結局數(shù)據(jù)差于自然待產(chǎn)組，但若進入過期妊娠階段則可能出現(xiàn)相反結果，筆者本文推薦延期妊娠階段選擇自然待產(chǎn)，若進入過期妊娠階段則推薦人工引產(chǎn)，以保證孕產(chǎn)婦和新生兒的健康。

【關鍵詞】

延期妊娠;引產(chǎn);自然待產(chǎn);圍產(chǎn)期結局;新生兒結局

延期妊娠指孕周大于41周且不滿42周的妊娠，過期妊娠指孕周大于42周的妊娠，兩者發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的3%～15%，是造成胎兒圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率增加和母體妊娠并發(fā)癥的高危因素[1-2]。目前對延期妊娠是否需要常規(guī)引產(chǎn)尚無完全統(tǒng)一的意見。一般認為，延期妊娠要防止其進一步發(fā)展為過期妊娠，那么孕期無妊娠合并癥及并發(fā)癥的延期妊娠孕婦建議收入院進行人為干預性引產(chǎn)，通過人工方法促進宮頸成熟，誘發(fā)子宮收縮，引起宮頸進行性擴張，完成陰道分娩[3]。也有另一部分研究者持相反意見，對無合并癥及并發(fā)癥的延期妊娠孕婦使用藥物引產(chǎn)反而會增加剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率和新生兒重癥監(jiān)護室入住率[4]。據(jù)此，本次研究選擇本院產(chǎn)科2017年1月至2018年6月收住564例妊娠至41周的孕婦作為研究對象，分析對延期妊娠孕婦使用人工干預或期待自然臨產(chǎn)對圍產(chǎn)期結局及新生兒結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院產(chǎn)科2017年1月至2018年6月住院待產(chǎn)孕婦564例，經(jīng)問診末次月經(jīng)日期或孕早期B超結果確定孕周均大于41周;均為單胎、頭位、無合并癥及妊娠并發(fā)癥;已排除胎膜早破、巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、拒絕繼續(xù)試產(chǎn)或引產(chǎn)者;所有入組孕產(chǎn)婦無引產(chǎn)禁忌證和藥物過敏史，并均簽訂知情同意書。

以上待產(chǎn)孕婦經(jīng)產(chǎn)前檢查基本確定無必須引產(chǎn)者，根據(jù)孕產(chǎn)婦和家屬生產(chǎn)方式意愿分為自然待產(chǎn)和引產(chǎn)兩組。其中自然待產(chǎn)組孕婦324例，引產(chǎn)組孕婦240例。兩組孕婦間的妊娠周數(shù)、年齡、身高及分娩時的體質(zhì)量、宮頸成熟度評分差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 管理方式

1.2.1 引產(chǎn)組 引產(chǎn)開始于孕41周。若孕婦在陰道檢查中宮頸成熟度被判斷為“成熟”（宮頸成熟度得分為6分以上），宮頸成熟度評分9（見表1）>6分者，用0.5%縮宮素引產(chǎn)+人工破膜;宮頸成熟度得分<6分者需用米索前列醇促宮頸成熟引產(chǎn)（見表2）。所有孕婦均需要行胎心監(jiān)護，密切監(jiān)測胎心及胎動情況。

1.2.2 自然待產(chǎn)組 等待孕婦自然發(fā)動宮縮后進入正常產(chǎn)程觀察，最長期待至42周。如果宮縮尚未發(fā)動，需要監(jiān)測電子胎兒、羊水監(jiān)測和超聲評估;如果胎兒狀況不能繼續(xù)期待（例如胎動減少等），按1.2.1和1.3指標觀察并確定是否行人工引產(chǎn)。

1.3 觀察指標

1.3.1 妊娠結局的觀察 記錄兩組孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期結局。主要包括分娩方式（正常順產(chǎn)、陰道器械助產(chǎn)、剖腹產(chǎn)手術等）、需要鎮(zhèn)痛（硬膜外注射麻醉藥物如舒芬太尼，或哌替啶注射）、產(chǎn)后出血≥500mL、產(chǎn)程時長的比較;其次是不良圍產(chǎn)期結局，為5min阿氏評分低于7和/或動脈血氣pH低于7.05[5-6]、羊水胎糞污染等。

1.3.2 圍產(chǎn)期胎兒、新生兒結局觀察和處理 胎心率異?；蜓蛩^少、胎膜早破、羊水污染等出現(xiàn)引產(chǎn)指征，需及時行引產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學分析

臨床采集數(shù)據(jù)由SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理。非正態(tài)分布計數(shù)資料由（n，%）表示，行χ2檢驗;樣本數(shù)據(jù)比較以P<0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦分娩方式比較

人工引產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、陰道器械助產(chǎn)率顯著高于自然待產(chǎn)分娩組，差異有顯著性（P<0.05）;引產(chǎn)組孕產(chǎn)婦正常順產(chǎn)的發(fā)生率較低。見表3。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦及其胎兒、新生兒其他結局數(shù)據(jù)的比較

引產(chǎn)組在產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度胎糞污染、新生兒窒息（5min阿氏評分低于7和/或動脈血氣pH低于7.05）方面顯著高于自然待產(chǎn)組，差異顯著（P<0.05）;產(chǎn)時鎮(zhèn)痛藥物使用差異無顯著性。見表4。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)比較

引產(chǎn)組中的孕婦有更多產(chǎn)程中的復雜情況，但兩組的產(chǎn)程時長沒有明顯差異。見表5。

3 討論

過期妊娠，定義為妊娠延長至或超出42周或從末次月經(jīng)的第1天開始算起，總妊娠天數(shù)≥294天。現(xiàn)有研究表明過期妊娠與圍產(chǎn)期母體發(fā)病率、新生兒病死率增加有著緊密聯(lián)系，還容易伴有羊水過少、羊水胎糞污染，巨大兒風險增加會導致陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加[7-10]。因此，過期妊娠被認為是高風險的，特別是從41周開始需要密切監(jiān)測胎心、胎動和羊水情況，因為存在不良圍產(chǎn)期結局的風險，所以在某個階段需要行引產(chǎn)。正確判定妊娠周數(shù)對于延期妊娠的處理至關重要，單純依靠孕婦敘述末次月經(jīng)而計算出的預產(chǎn)期不夠準確，需要根據(jù)妊娠后第一次早期B超的結果，比如孕囊大小或頭臀長度估計孕周最為準確，據(jù)此能夠準確診斷延期妊娠和過期妊娠。過期妊娠與圍產(chǎn)兒不良妊娠結局包括死胎、死產(chǎn)、過熟兒綜合征、巨大兒、肩難產(chǎn)、新生兒酸中毒、低阿氏評分、胎糞吸入綜合征、新生兒入住重癥監(jiān)護室密切相關，這些問題的發(fā)生與過期妊娠的胎盤功能逐漸老化密切相關[11]。按正常情況來說，胎盤功能足夠支持胎兒直到陰道分娩。孕期主要是依靠胎盤與母體交換的營養(yǎng)物質(zhì)和分泌激素來維持妊娠狀態(tài)的，營養(yǎng)功能依靠毛細血管網(wǎng)的完整性。在微觀層面上，胎盤的老化意味著血管梗塞大發(fā)生，纖維蛋白沉積增加，絨毛狀毛細血管減少[12]。除對新生兒產(chǎn)生影響外，還與孕產(chǎn)婦死亡、嚴重產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、感染、剖宮產(chǎn)密切相關[13]。事實上，這些風險在妊娠41周以后就會逐漸增加[14]。另外，最近有研究發(fā)現(xiàn)，與等待順其自然分娩相比，使用藥物進行引產(chǎn)會增加母體和胎兒不良結局風險[15]。最近的薈萃分析顯示，孕周達到41周以后，當孕婦或胎兒具備引產(chǎn)適應證時進行引產(chǎn)可以降低剖宮產(chǎn)風險，但如果妊娠低風險婦女在孕周達到41周時即進行引產(chǎn)，相比期待管理直到42周是否有更好的圍產(chǎn)期結局，目前還亟待研究[15-16]。

關于引產(chǎn)時機的問題，是積極引產(chǎn)還是順其自然期待至42周，是否應該在41周或42周時積極引產(chǎn)用于預防不良圍產(chǎn)期結局，目前仍然存在爭議。從懷孕開始到41周就立即干預引產(chǎn)還是繼續(xù)妊娠期待管理至42周后再行引產(chǎn)目前也有很多相關研究。雖然到目前為止，國外關于過期妊娠的指南表明，建議在42周時考慮進行引產(chǎn)[5]，但越來越多的證據(jù)研究正朝著41周即開始引產(chǎn)的方向發(fā)展，雖然目前還沒有就此政策達成共識。

本次觀察性研究旨在探討對妊娠至41周的孕婦比較目前的兩種進入產(chǎn)程階段的方式方法，其妊娠結局和新生兒結局的不同。研究的結論是從妊娠41周開始引產(chǎn)會降低正常陰道分娩的發(fā)生率和增加陰道助產(chǎn)發(fā)生率，增加剖宮產(chǎn)發(fā)生率。人工干預引產(chǎn)會明顯增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染、新生兒窒息（5min阿氏評分低于7分和/或動脈pH低于7.05）發(fā)生率，在產(chǎn)時鎮(zhèn)痛方面影響不大。研究中還發(fā)現(xiàn)人工干預引產(chǎn)的孕婦在產(chǎn)程中會出現(xiàn)更多的情況，考慮到原因之一可能是米索前列醇及0.5%縮宮素藥物引產(chǎn)相對于自然發(fā)動宮縮后進入臨產(chǎn)的孕婦對疼痛耐受性更差，那么引產(chǎn)成功后會有相對多的孕婦要求直接行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。但兩組的產(chǎn)程時長沒有明顯差異。

本研究提供了關于孕41周人工干預引產(chǎn)或期待管理的兩種策略的圍產(chǎn)期和孕產(chǎn)婦結局差異的證據(jù)。本研究表明，在這兩種策略中，新生兒和產(chǎn)婦不良結局發(fā)生率非常低且具有可比性，這本身就是一個反對干預的證據(jù)。這項研究將為過期妊娠的循證醫(yī)學管理決策提供臨床依據(jù)。

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