何娟 李欣欣

摘 要：通過(guò)從我國(guó)整體衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)?；鸷途用裥l(wèi)生費(fèi)用支出等三個(gè)方面分析公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)的背景，簡(jiǎn)要剖析精細(xì)化管理思想的內(nèi)涵，從樹(shù)立節(jié)約意識(shí)、優(yōu)化藥品和耗材供應(yīng)管理流程以及加強(qiáng)人力資源管理三個(gè)方面探討公立醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)的路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;控費(fèi);精細(xì)化管理

新一輪醫(yī)改工作開(kāi)展以來(lái)，我國(guó)通過(guò)行政或醫(yī)保支付政策等外部力量強(qiáng)制要求各公立醫(yī)院嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38 號(hào)）要求到2017年城市公立醫(yī)院全面推開(kāi)綜合改革試點(diǎn)，同年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，更是進(jìn)一步明確要求到 2017 年底全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在 10%以下。

一、公立醫(yī)院控費(fèi)背景分析

1.全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提升，居民越來(lái)越重視健康， 據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布的《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為51599億元，比2010年的19980.39億元增長(zhǎng)了158.25%，占GDP比例也由4.98%上升到6.24%。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用將依然保持12.1%―18.2%的增速，這勢(shì)必加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。

2.醫(yī)?；饠U(kuò)容增速放緩

據(jù)經(jīng)濟(jì)觀(guān)察網(wǎng)報(bào)道，我國(guó)居民2017年參保率已達(dá)95%，全民列入醫(yī)保的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。我國(guó)居民參保人數(shù)增長(zhǎng)速度將進(jìn)一步放緩。雖然醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平在不斷提升，但想要提高居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是比較困難的，更多的藥物和診療項(xiàng)目不斷進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)范圍。單純依靠籌資標(biāo)準(zhǔn)提升單因素拉動(dòng)的醫(yī)?；饠U(kuò)容速度隨之減慢。

3.居民醫(yī)療費(fèi)用支出壓力加持

我國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生現(xiàn)金支出和人均衛(wèi)生費(fèi)用多年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2018年公布的《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用3712.2元，同比2016年上升了10.75%，人均住院醫(yī)療費(fèi)占我國(guó)居民人均可支配收入比重（25974元）的14.29%，同比2016年的14.07%有所上升。

二、精細(xì)化管理內(nèi)涵

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的載體，是控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵執(zhí)行者。選擇適合公立醫(yī)院發(fā)展的管理思想，指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理地完成控制醫(yī)療費(fèi)的任務(wù)，也是公立醫(yī)院強(qiáng)化自身實(shí)力、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。精細(xì)化管理目前已經(jīng)成為醫(yī)院乃至醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的重要管理方式，通過(guò)運(yùn)用準(zhǔn)確的信息和工作方法，細(xì)化管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格依據(jù)制度和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，逐步將工作做好做細(xì)，從而提高醫(yī)院執(zhí)行力和服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的整體提升。

醫(yī)院精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要設(shè)置和管理好患者就診過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，從患者進(jìn)入醫(yī)院排隊(duì)取預(yù)約號(hào)或者直接窗口掛號(hào)、等候就診、做檢驗(yàn)和輔助檢查、取報(bào)告單和開(kāi)具藥品或直接到病房辦理住院等整個(gè)流程是否合理，接觸到的醫(yī)務(wù)和后勤人員的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)態(tài)度等是否滿(mǎn)足患者的預(yù)期，醫(yī)療硬件環(huán)境和后勤服務(wù)體系是否完善和人性化。通過(guò)精細(xì)化管理探索公立醫(yī)院降低患者醫(yī)療費(fèi)支出而選擇進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)業(yè)務(wù)流程及加強(qiáng)人員管理和提高業(yè)務(wù)素質(zhì)等，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)提高效率，想方設(shè)法降低成本，精簡(jiǎn)不必要的醫(yī)療支出，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)的目的。

三、精細(xì)化管理助力公立醫(yī)院控費(fèi)

1.樹(shù)立節(jié)約意識(shí)，提高服務(wù)效率

公立醫(yī)院要基于全院范圍內(nèi)大力宣傳節(jié)約意識(shí)，定期開(kāi)展降本增效的培訓(xùn)活動(dòng)，從而激發(fā)員工主動(dòng)節(jié)約意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院?jiǎn)T工的成本觀(guān)念和增效意識(shí)。公立醫(yī)院探索強(qiáng)化把獎(jiǎng)懲機(jī)制結(jié)合個(gè)人優(yōu)良的節(jié)約行為，進(jìn)一步激發(fā)員工節(jié)能降本的創(chuàng)造性和活力，從而形成職工上下節(jié)約的氛圍，確保降低成本成為一種可執(zhí)行的工作制度和可持續(xù)的工作機(jī)制。

通過(guò)縮短患者在醫(yī)院的住院時(shí)間，既能提高床位利用率，擴(kuò)大醫(yī)院的患者收治數(shù)，還能節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)支出，從而實(shí)現(xiàn)保持醫(yī)院的正常效益又控制整體醫(yī)療費(fèi)。想要運(yùn)用提高單位時(shí)間內(nèi)的工作效率是實(shí)現(xiàn)在有限的醫(yī)療資源中增加醫(yī)療服務(wù)、減少療程和治療用藥以及促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要途徑。通過(guò)進(jìn)一步明確臨床科主任的工作職責(zé)，梳理各科室費(fèi)用控制情況，與各相關(guān)科室制訂控費(fèi)目標(biāo)。改革績(jī)效分配方法，利用績(jī)效補(bǔ)貼等方式激勵(lì)科室實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)，結(jié)合臨床路徑管理，貫徹落實(shí)國(guó)家對(duì)開(kāi)展日間病房的政策。醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)聯(lián)合護(hù)理、財(cái)務(wù)、設(shè)備管理和醫(yī)保管理以及臨床科室等相關(guān)部門(mén)建立科室費(fèi)用分析制度，選擇重點(diǎn)科室費(fèi)用控制案例，召集全體醫(yī)護(hù)人員參與案例分析活動(dòng)以幫助科室提出改進(jìn)方法和途徑。

我國(guó)大多數(shù)省份醫(yī)?；鹨褜?duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制度，醫(yī)院接收的醫(yī)?；颊咴蕉啵驮叫柚匾曉趫?jiān)持實(shí)行總額預(yù)付制度的前提下，用節(jié)約意識(shí)強(qiáng)化管理，以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的目的。具體來(lái)說(shuō)，可將醫(yī)保費(fèi)用采取分科定額的方式下發(fā)到各臨床科室，加強(qiáng)各科室日常醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，建立與績(jī)效掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于存在醫(yī)療過(guò)度問(wèn)題的科室進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)調(diào)整和處罰，進(jìn)而降低患者個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出和醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Α?/p>

2.優(yōu)化藥品和耗材供應(yīng)流程，降低成本

重視供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)管理，降低源頭成本是公立醫(yī)院控制費(fèi)用的重要策略。醫(yī)院不同于其他企業(yè)，其主要職能是提供醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)優(yōu)化供應(yīng)流程，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)所需的藥品和耗材采購(gòu)與庫(kù)存管理，實(shí)現(xiàn)降耗增值和控制費(fèi)用的目的。

對(duì)采購(gòu)價(jià)格高、臨床需求量大、生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多的基本藥品等，充分利用省級(jí)平臺(tái)批量集中采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采用雙信封制等公開(kāi)招標(biāo)方式采購(gòu);建立公開(kāi)透明、允許多方參加價(jià)格談判的招投標(biāo)機(jī)制采購(gòu)部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品。對(duì)高值醫(yī)用耗材依據(jù)公開(kāi)、公平和公正的原則實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光采購(gòu)，各公立醫(yī)院積極參與高值醫(yī)用耗材議價(jià)，召集各學(xué)科的專(zhuān)家參加本學(xué)科的高值耗材評(píng)標(biāo)工作。在國(guó)產(chǎn)耗材與進(jìn)口耗材質(zhì)量相差不大的前提下鼓勵(lì)采購(gòu)國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免征收稅金，若在采購(gòu)藥品和耗材時(shí)能考慮稅的問(wèn)題，盡量選擇低稅率的原材料，將會(huì)降低不少的費(fèi)用支出。

完善藥品和耗材庫(kù)存管理，借助于物流行業(yè)的迅速發(fā)展，對(duì)藥品和耗材實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，在保證臨床用藥和用耗的情況下，降低二者的庫(kù)存量，設(shè)立通過(guò)合理庫(kù)存和加強(qiáng)供應(yīng)商之間供貨渠道建設(shè)，針對(duì)突發(fā)情況及時(shí)調(diào)整藥品和耗材的庫(kù)存。規(guī)范醫(yī)院藥品和耗材的領(lǐng)用制度，在全院設(shè)立二級(jí)庫(kù)管理、根據(jù)科室材料消耗情況評(píng)估破損和浪費(fèi)情況，對(duì)高值耗材實(shí)行一物一碼管理，避免高值耗材浪費(fèi)，運(yùn)用先進(jìn)的信息系統(tǒng)，確保購(gòu)進(jìn)和領(lǐng)用均實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，提高效率，降低成本。

3.加強(qiáng)人力資源管理，規(guī)范工作要求，提高人員素質(zhì)

人力資源管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院加強(qiáng)人力資源管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，合理配置后勤人員，充分發(fā)揮員工自身潛能，是醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)控制醫(yī)療費(fèi)工作的重要方式。

公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的規(guī)定，不斷建設(shè)和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度的建立和健全工作，依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任和要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范性、合規(guī)性進(jìn)行質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范等依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。要由具備資格的醫(yī)師根據(jù)病情決定患者入出院指征、轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應(yīng)證。不能將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后再次辦理入院，從而形成兩次住院變相增加患者負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員多用藥行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，杜絕醫(yī)院內(nèi)過(guò)度醫(yī)療等不良風(fēng)氣，使用績(jī)效考核的方式管控和限制醫(yī)生用藥和用高值耗材等行為，進(jìn)一步降低公立醫(yī)院藥占比和高值耗材占比，落實(shí)責(zé)任制的基礎(chǔ)下嚴(yán)格執(zhí)行已設(shè)立的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

嚴(yán)格用人管理和人員變動(dòng)是公立醫(yī)院降低人員費(fèi)用、提高人員工作積極性和控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)第一要素。醫(yī)院能夠通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部制度建設(shè)、優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)流程等方式解決人員閑置和配置不當(dāng)甚至是人才內(nèi)耗等問(wèn)題。公立醫(yī)院需要逐步建立和完善科學(xué)合理的人力資源管理體系，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人才能力的挖掘，提升后勤人員工作能力和管理水平，激發(fā)醫(yī)務(wù)和后勤人員的工作積極性和服務(wù)效率。對(duì)后勤人員實(shí)施定崗定編，注重人員配置，做到人盡其才，同時(shí)開(kāi)展績(jī)效工資改革，嚴(yán)格制定員工的考核、考察制度，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制，以進(jìn)一步完善和優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與后勤工作人員一致為醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)出力。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。一方面，公立醫(yī)院要運(yùn)用精細(xì)化管理思想從加強(qiáng)員工節(jié)約意識(shí)、環(huán)節(jié)上優(yōu)化藥品和耗材供應(yīng)、規(guī)范人力資源管理等方面進(jìn)一步強(qiáng)化控制醫(yī)療費(fèi)的工作。另一方面，還需要國(guó)家等多方共同推動(dòng)。公立醫(yī)院積極參與分級(jí)診療，建立跨區(qū)域的醫(yī)療聯(lián)合體，建立三級(jí)甲等醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫?完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)方式，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式;加強(qiáng)研究特色優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)干預(yù)技術(shù)方法，打造出一套更完整的“治未病”體系和方法，為及早干預(yù)危害居民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，開(kāi)展覆蓋居民生命的全程基本公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

1.陳明軍，許興龍，陳羲，王璐.公立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制和路徑研究.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，369（1）.

2.蔣聯(lián)群，朱迎陽(yáng).精細(xì)化管理是醫(yī)院管理的好模式.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（6）.

3.由寶劍，錢(qián)夢(mèng)勇，樊桂成等.公立醫(yī)院降本增效控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的幾種方法.行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2018（7）.

4.劉文生.公立醫(yī)院進(jìn)入控費(fèi)新常態(tài).中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2016（7）.

5.李雯.人力資源在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的思考.環(huán)渤海經(jīng)濟(jì)瞭望，2018（9）.

（責(zé)任編輯：劉海琳）