郭菊君

摘 要：本文以東莞市政府購買殘疾兒童搶救性康復服務項目為研究對象，總結并梳理購買康復服務的背景、現狀、方式及成效，重點研究了一次性撥款模式、代用券模式兩種購買方式的利弊。

關鍵詞：購買;康復;服務

近幾年來，我國各級政府為深化社會領域改革，推動政府職能轉變，創(chuàng)新公共服務提供方式、激發(fā)經濟社會活力，提高公共服務水平和效率，學習西方把“自行生產服務者”的政府角色向“服務購買者”角色調整，探索更具有彈性和效率的政府購買服務方式。本文以東莞市政府購買殘疾兒童康復服務項目為研究對象，探討不同購買方式的利弊。

一、有關本課題研究的主要概念與研究范圍

1.政府購買公共服務的含義

在學術界，不同的學者從不同的研究視角闡述了“政府購買公共服務”，可謂眾說紛紜，但在供給主體、運作方式、管理制度等主要內容方面有著基本的共識，即采用招投標、合同承包、特許經營等市場化運作手段，把政府直接向社會公眾提供的公共服務事項，交由具備條件的社會力量承擔，并由政府根據服務數量和質量向其支付費用，通過實施公共服務項目的法人責任制、項目監(jiān)理制、合同管理制、稽查制等制度，來加強規(guī)范和監(jiān)管;在效果上，提出購買公共服務是一種克服政府失靈的有效途徑，是對政府公共服務的制度創(chuàng)新。

各級政府在政策層面對政府購買服務進行了闡述。2013年，國務院辦公廳下發(fā)《關于政府向社會力量購買服務的指導意見》，闡明了“政府向社會力量購買服務”的內涵，即通過發(fā)揮市場機制作用，把政府直接向社會公眾提供的一部分公共服務事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量承擔，并由政府根據服務數量和質量向其支付費用，方式有公開招標、邀請招標、競爭性談判、單一來源、詢價、財政補助、獎勵等。

2.購買搶救性康復服務

搶救性康復是指運用教育學、醫(yī)學、康復學、社會學等學科理論對0―6歲聽力、視力、肢體、智力、孤獨癥、言語障礙等兒童進行有針對性的康復訓練。0―6歲是殘疾兒童的最佳康復期，在這一時期對殘疾兒童開展搶救性康復，不但可以減輕其殘疾程度，預防并發(fā)癥和繼發(fā)殘疾的發(fā)生，還可以最大限度地補償生理和心理上的缺陷，最大限度地發(fā)揮他們的潛能，為其入學、就業(yè)、融入社會創(chuàng)造條件。購買搶救性康復服務就是政府向社會組織購買殘疾兒童的康復教育費用。

3.購買主體、服務承接主體、服務使用者

（1）購買主體。政府向社會力量購買服務主體一般是指各級行政機關和參照公務員法管理、具有行政管理職能的事業(yè)單位。本課題購買主體是受東莞市殘疾人聯合會直接領導的、對民辦殘疾人康復機構具有業(yè)務指導的事業(yè)單位性質的東莞市殘疾人社會組織服務中心（簡稱社組中心）。

（2）承接服務主體。承接政府購買服務的主體包括依法在民政部門登記成立或經國務院批準免予登記的社會組織，以及依法在工商管理或行業(yè)主管部門登記成立的企業(yè)、機構等社會力量。東莞市購買康復服務的承接主體是指在民政部門登記成立的、從事殘疾兒童康復服務的民辦非企業(yè)性質的社會組織。

（3）服務使用者。任何一項服務都有使用者，搶救性康復服務的使用者是指0―6歲各類殘疾兒童，但因為兒童無民事行為能力，通常是其家長或監(jiān)護人來申請、選擇并評價服務。在不同的場合，申請人、服務對象、家長都是服務使用者的范疇。

二、東莞政府購買搶救性康復服務背景及項目

1.政府購買搶救性康復服務背景

2011年，東莞市政府出臺《東莞市殘疾人扶助辦法》，首次實施政府購買搶救性康復服務政策，有以下幾方面原因。

（1）康復教育學位供需矛盾突出。2011年，東莞市招收0―6周歲殘疾兒童的公辦康復機構只有1家，公辦康復學位缺乏，程度比較嚴重的智障、自閉癥兒童無法獲得公共資源支持。多數由家長親自在家照顧，少數家庭經濟情況較好的自費送到民辦康復機構進行康復。在政府財政縮減不可能無限制擴大康復學位的情況下，如何解決殘疾兒童康復需求的問題日益成為政府關注的民生實事。

（2）東莞民辦康復機構已有一定程度的發(fā)展規(guī)模，為政府購買服務提供了市場交易的前提條件。2011年，我市殘疾兒童民辦康復機構約10家，為市內外自閉癥、腦癱、智力、聽力等障礙兒童提供康復服務。只有市場發(fā)展到一定程度，有較多的市場主體參與競爭提供服務，才可能實施政府購買服務。

（3）不同家庭對兒童的康復教育有多樣性需求。公辦機構集中在市內，以提供全日制康復教育為主;而民辦康復機構廣泛分布在東莞18個鎮(zhèn)街，能適應家長需求，靈活多樣提供全天制、半天制以及小時制等就近就便個性化服務。推動民辦機構康復的兒童像公辦機構的兒童一樣能公平、平等地獲得政府公共服務，并尊重他們的選擇權，是構建公共服務型政府的客觀要求。

（4）家長溺死雙胞胎悲劇引發(fā)了社會各方的關注，暴露了東莞市公共服務的短板，推動了購買政策的出臺。2010年，東莞腦癱孩子的母親韓群鳳，由于無法忍受長年照顧孩子及對未來絕望而溺斃兩個孩子的事件。

2.購買搶救性康復服務項目內容

《東莞市扶助殘疾人辦法》中屬于政府購買搶救性康復服務有兩項。

（1）0―6周歲兒童康復補助。該《辦法》首次明確“對實施0―6周歲殘疾兒童搶救性康復訓練的民辦殘疾人康復服務機構，采取政府購買服務的方式，按照腦癱兒童每人每年2.5萬元，孤獨癥兒童每人每年2萬元，聽障、視障、智障兒童每人每年1.5萬元的標準給予補助，上述最長康復補助期為3年”;同時對達到一定要求的民辦康復機構每年給予獎勵性補貼。2012年至2014年購買0―6周歲民辦機構搶救性康復服務共763萬，392人次受益。

（2）民辦康復機構場地補貼。該辦法規(guī)定“對符合國家和省康復機構規(guī)范要求的一、二、三級民辦殘疾人康復服務機構，通過年度考核的，每年分別給予15萬元、10萬元、5萬元的場地、設備和無障礙改造補助，所需經費由市財政承擔”。這些民辦康復機構服務范圍以實施0―6歲殘疾兒童搶救性康復為主，實施補助的目的是降低康復機構生產成本，彌補公辦康復機構學位的不足，符合廣東省政府出臺的《政府向社會力量購買服務暫行辦法》中的基本要求。該項目實施以來，共計為東莞市民辦康復機構發(fā)放補貼共750萬元。

3.政府購買搶救性康復服務的成效

從2012年東莞政府實施購買搶救性康復服務以來，使用財政資金達1700多萬，此舉產生了積極的社會效益與經濟效益。

（1）有效緩減了康復學位的供求矛盾。實施該項政策以來，東莞戶籍殘疾兒童進入民辦康復機構接受康復服務的數量逐年增加，從2012的76人增加到2014年的168人，2015年的206人。民辦康復機構提供的市內外殘疾兒童服務總量從2011年的300多人增加到現在的近900人。殘疾兒童的選擇范圍大幅度擴大，基本能滿足本市特殊兒童的康復需求。

（2）減輕了殘疾兒童家庭的康復費用。目前，民辦康復機構收費在2500―5000元/月之間，如果全部康復費用由家庭自費負擔，無疑很沉重。通過政府購買的方式，三年來，市財政補助0―6周歲兒童搶救性康復服務共763萬，起到了雪中送炭的作用，讓家長看到了孩子康復的希望。

（3）培育和發(fā)展了社會組織。政府鼓勵民辦康復機構承接康復服務的同時，對滿足一定條件的民辦康復機構每年給予補貼，利好政策吸引了社會力量的加入，拓寬了機構資金渠道，對康復機構的培育、發(fā)展與提升創(chuàng)造了條件。民辦康復機構從2010年約10家增加到目前的25家，截至2015年12月底，已有30家。

（4）促進殘疾兒童康復行業(yè)市場機制的形成。在供求機制方面，政府購買服務，降低了莞籍兒童的康復成本，進一步促進了需求;較大的需求又反過來刺激了康復服務供給市場的擴大。在價格機制方面，因為多個供給方的存在以及政府的適當干預，使得價格保持著一定的平衡。在競爭機制方面，形成了公辦與民辦，民辦康復機構之間的良性競爭。

（5）有效發(fā)揮了財政資源的效果。政府每年500多萬的購買總量，帶動了3000多萬社會資金的投入，具有幾何級倍數擴大效應;政府購買服務，切實解決了殘疾兒童最需要、最實際的民生問題，打造了為民辦實事的政府服務型形象。

三、政府購買搶救性康復服務方式的實踐與發(fā)展

政府購買服務的關鍵是購買方式的設計，科學、公平的交易規(guī)則能充分發(fā)揮公共財政資金效益，能使政府、服務承接方、服務使用者達到多贏的效果。政府購買搶救性康復兩個項目在東莞首次實施，經過了從初期制度設計的不完善，到購買主體發(fā)現問題主動調整，形成了現在比較成熟的購買模式。

（1）一次性撥款模式。2012年，市殘聯印發(fā)《東莞市0―6歲戶籍殘疾兒童申領搶救性康復補助方案》，明確了補助申領的流程。

如上圖所示，除了申請人與民辦康復機構之間簽訂協議是雙向關系外，主要的四個環(huán)節(jié)基本是單向性的，首先，由符合條件的申請人選定民辦康復機構并簽訂協議;然后遞交相關資料到社組中心申請補助;社組中心對資料進行審核，審核通過后直接將一年的補助款一次性劃撥到申請人所選定的民辦康復機構;最后民辦康復機構向申請人持續(xù)提供一年的康復服務。我們把該模式稱為一次性撥款模式。

這種模式在實施初期發(fā)揮了它簡明、快捷的優(yōu)勢，有利于申請人申領補助，方便社組中心撥付款項。經過三年多的實踐，這種模式的弊端逐漸顯現：一是一次性把一年補助款撥給機構后，家長想在一年內重新選擇、變更康復機構很困難。二是先撥款再提供服務，在誠信制度還不健全的當下，這種方式將可能使購買主體承擔更多的風險，同時在監(jiān)管服務質量時容易出現真空地帶，而無法實時監(jiān)督服務質量。三是孩子轉學去公辦機構或其它民辦機構甚至孩子休寒暑假期時，沒有使用完的財政資金面臨流失。四是作為財政資金管理方的購買主體社組中心沒有與承接方簽訂購買協議，一旦家長與機構之間或社組中心與機構之間發(fā)生有關補助款項的糾紛時，沒有規(guī)范的法律文本來明確雙方的權利與義務，協調處理矛盾困難?；谶@些問題，2014年社組中心著手進行調查研究，并于2015年5月實施以代用券為媒介的新購買模式。

（2）代用券模式。2015年5月，東莞市殘聯下發(fā)了《關于完善東莞市0―6周歲特殊兒童搶救性康復訓練補助工作的通知》，開啟了使用康復補助代用券來實現購買服務的新路子。該模式流程如下圖所示：

在這個新模式里，三個主體不再是單向的運動，而是多向互動的關系：申請人先向社組中心申領價值為1年補助標準的10張康復補助代用券;申請人成功申領了等價的代用券后，每個月自行選擇已與社組中心簽訂了服務協議的民辦康復機構;康復機構憑券提供等價服務;服務完成后三個月內，康復機構報送相關資料與社組中心進行結算;最后社組中心把結算款按季度撥付給各機構。

與一次性撥款模式相比，該模式具有以下特點：一是把直接撥款給機構改變?yōu)榘l(fā)放康復補助代用券給家長，建立風險共擔機制。代用券在使用者手中，補助款是否能使用好、是否能使家長滿意，家長有充分的主動權與支配權，從而客觀上促進補助款項效益的最大化。二是代用券分10次使用，能充分發(fā)揮市場競爭機制的作用。代用券模式改變了一年只有一次選擇機會的狀況，增加了10次選擇機會。隨著使用者選擇機會的增加，服務承接方就會擔心生源減少，收入降低，從而促進服務承接方持續(xù)提供高質量、讓家長滿意的服務。三是將先撥款再提供服務改為先服務再撥款，建立了費隨事轉機制。服務承接方提供了多少服務，政府就撥給你相應的資金，符合市場機制等價交換規(guī)則，也便于服務購買方實時監(jiān)管購買資金的去向、使用效益等，避免政府資金流失。四是將要求康復機構與服務使用者簽訂協議改變?yōu)樽鳛橘徺I方的社組中心與服務承接方的民辦康復機構簽訂協議，建立契約機制。購買雙方平等簽訂承接0―6周歲搶救性康復協議，以文字的形式明確雙方的權利與義務，進一步規(guī)范各主體行為。

代用券實施后各方反響持積極、肯定的態(tài)度。社組中心購買流程清晰，運行順暢;申請人特地等待新模式實施后才申請代用券;各民辦康復機構雖然認為按季度結算一次，提高了他們的行政成本，但基本能接受;《東莞日報》有評論員撰文稱“補助方式由發(fā)至機構變?yōu)榘l(fā)放代用券，其實是政府購買服務方式的創(chuàng)新”，通過使用代用券，可以靈活而精準地投放公共資源，“形成了一個可以動態(tài)監(jiān)測和反饋環(huán)節(jié)，進而刺激此類組織的活力，讓公共資金投入真正有效”。

四、政府購買服務相關問題的討論與啟示

綜觀東莞政府購買搶救性康復服務的實踐，可以發(fā)現，任何一項制度設計不可能一勞永逸，也不可能一成不變，需要不斷完善，其中有些問題還值得進一步討論與研究。

1.購買價格標準的討論

購買價格的標準與當地經濟發(fā)展、財政政策有直接關系外，也要考慮具體服務或商品的價值。在東莞的兩項購買服務中，0―6周歲兒童康復補助標準是按年計算，腦癱、孤獨癥、其他殘疾兒童分別是2.5萬、2萬、1.5萬元，資助民辦康復機構的標準是15萬、10萬、5萬元三個檔次。這個標準是否科學，應該充分加以研究，進行邏輯論證。

2.服務承接主體范圍的討論

在東莞購買搶救性康復服務項目中，規(guī)定承接主體只能是民非企性質的民辦康復機構，這個規(guī)定在培育和扶持民辦康復機構發(fā)展方面起到了積極的作用。但是有些服務使用者，希望能去有適合孩子康復項目的醫(yī)療機構甚至是市外康復機構。到底是尊重服務使用者的選擇還是扶持發(fā)展某行業(yè)，就需要政策制定者權衡利弊、做出合乎事物發(fā)展規(guī)律的選擇。

3.購買服務項目內容的討論

目前東莞康復服務項目集中在兒童的康復教育方面，在殘疾人托養(yǎng)、教育培訓、日間照料、文化咨詢、心理咨詢服務、家長資源、法律援助等方面還處于空白，購買項目比較單一。要引導更多社會力量參與助殘，滿足殘疾人的需要，有必要對購買政策進行反思與調整。

4.購買服務干預市場的討論

購買服務通過財政投入的手段，一定程度上會影響市場各主體的生存與發(fā)展。規(guī)模較大、實力較強的民辦康復機構，希望政府對機構的補助門檻要高一些，太寬松的補助政策會催生更多同類的機構而導致競爭加劇。規(guī)模較小的新生機構，希望能獲得政府較多的補助，彌補其資源的缺乏，爭取更多生存與發(fā)展的空間。因此，購買服務既要促進行業(yè)間良性競爭，避免惡性競爭、過度競爭、平均主義或壟斷;還要考慮政府要尊重市場發(fā)展的規(guī)律，厘清市場各主體的職責。

5.購買方式匹配度的討論

在政府購買服務確定服務承接主體時，多數人會認為公開招標是最有效的方式，但是不同的項目需合理采用與其相匹配的方式。在東莞購買0―6歲兒童的康復服務中，采取以發(fā)放代用券加上服務使用者的選擇（招標）的方式，比讓政府獨自招標更有利于資金的安排和效益的發(fā)揮。在發(fā)放民辦康復機構補貼時，采用第三方獨立評審比多方評審在程序和結果上更客觀。因此購買主體要從項目的特定性慎重研究和選擇公開招標、邀請招標、競爭性談判、補助、獎勵等方式來確定服務承接主體。

參考文獻

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3.《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》（國辦發(fā)〔2013〕96號）

（責任編輯：蘭卡）