黃慧

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)糖代謝正常，或潛在的糖耐量減退于妊娠期才出現(xiàn)或被確診的糖尿病，是最常見的妊娠期并發(fā)癥之一[1]。GDM對(duì)母體、胎兒和新生兒的危害性較大，明顯增加妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)科異常，還可增加?jì)雰撼赡旰蟾鞣N慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于GDM的早期診斷和干預(yù)治療，是提高圍產(chǎn)期母嬰健康的重要舉措。GDM作為一種代謝性疾病多伴有脂質(zhì)代謝紊亂，可對(duì)肝臟的代謝功能帶來(lái)不同程度的損害，引起肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常[2]?，F(xiàn)對(duì)GDM與肝臟代謝功能指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討對(duì)GDM早期篩查的依據(jù)，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月—2017年12月我院婦產(chǎn)科門診產(chǎn)檢和住院分娩的、并確診為GDM的孕產(chǎn)婦55例，列入觀察組。受孕年齡22～35歲，平均(27.4±3.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.4～28.5 kg/m2，平均(25.3±1.2) kg/m2。隨機(jī)選取同期的健康孕產(chǎn)婦55名，列入觀察組。受孕年齡22～35歲，平均(27.3±3.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.5～28.7 kg/m2，平均(25.2±1.3) kg/m2。比較兩組的年齡和BMI等一般資料，具有可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均為首次自然受孕、單胎活產(chǎn)；孕早期12周內(nèi)在本院產(chǎn)檢和建檔，資料齊全；自愿參加本研究。觀察組符合2011年ADA的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，在妊娠24～28周時(shí)行75 g OGTT，分別于空腹、餐后1 h和餐后2 h抽取靜脈血檢查，檢測(cè)值分別≥5.1、10.0和8.5 mmol/L，其中有1項(xiàng)超值即可診斷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：各種肝炎病史，肝膽系統(tǒng)炎癥、畸形等疾?。患韧醒骸⑿难?、內(nèi)分泌系統(tǒng)和自身免疫性疾?。?個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響肝臟功能的藥物；嚴(yán)重心肺腎疾病；非首次懷孕，輔助生殖技術(shù)受孕，既往有異常妊娠史；產(chǎn)檢、分娩和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料不全者等。

三、研究方法

(1)孕婦資料收集：將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的孕婦與妊娠12周前進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并建立檔案。收集和記錄孕婦的性別、年齡、職業(yè)、身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；詢問(wèn)妊娠史和既往史，重點(diǎn)排查既往有無(wú)肝膽疾病史，近期內(nèi)服用影響肝臟代謝功能的藥物和食物，以及接觸相關(guān)的毒物和射線等。

(2)血糖檢測(cè)確診：于妊娠5～12周內(nèi)，清晨空腹抽取上肢外周靜脈血液，使用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的BS-600全自動(dòng)生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶測(cè)定空腹血糖(FPG)。妊娠24～28周行75 g OGTT試驗(yàn)，分別檢測(cè)空腹、餐后1 h和餐后2 h的血糖水平。

(3)肝功能指標(biāo)檢測(cè)：于妊娠24～28周時(shí)，清晨空腹抽取上肢外周靜脈血液，使用全自動(dòng)生化分析儀，分別采用酶偶聯(lián)法檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，速率法檢測(cè)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，PNP比色法檢測(cè)堿性磷酸酶(ALP)，重氮鹽法檢測(cè)總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)，酶循環(huán)法檢測(cè)膽汁酸(TBA)，雙縮脲法檢測(cè)總蛋白(TP)和白蛋白(Alb)，免疫比濁法檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)；使用希森美康 SYSMEX CA-620 全自動(dòng)血凝分析儀，采用凝固酶法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(FIB)等肝功能相關(guān)指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

觀察組的血清AST、ALT、γ-GT、ALP和FIB等肝功能指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，血清TBil和DBil等肝功能指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的TBA、TP、Alb、TF和PT等肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)的比較(±s)

討 論

有研究證實(shí)，肝臟是人體維持血糖動(dòng)態(tài)平衡的核心，肝臟調(diào)節(jié)血糖水平的功能需要胰島素參與，空腹時(shí)肝臟的糖異生代謝能力增強(qiáng)以提高血糖水平，進(jìn)食后將葡萄糖合成糖原貯存以降低血糖水平[3]。GDM孕婦出現(xiàn)程度不同的糖脂代謝紊亂，可誘發(fā)高胰島素血癥，從而誘導(dǎo)機(jī)體的過(guò)氧化反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和功能障礙，導(dǎo)致胰島素抵抗和機(jī)體輕度炎癥反應(yīng)的發(fā)生，肝臟功能出現(xiàn)不同程度的損害。當(dāng)GDM的孕婦發(fā)生胰島素抵抗后，肝細(xì)胞對(duì)胰島素的攝取、代謝和利用功能下降，破壞了血糖調(diào)節(jié)的負(fù)反饋機(jī)制，形成惡性循環(huán)，使血糖處于持續(xù)性升高的水平，對(duì)母體和胎兒帶來(lái)一系列的危害。

當(dāng)僅有1%的肝細(xì)胞損害發(fā)生變性壞死時(shí)，ALT即可顯著升高，因此ALT時(shí)肝功能損害最敏感的指標(biāo)。AST大多在線粒體中合成，胰島素抵抗可引起線粒體功能失調(diào)，線粒體作為能量代謝的主要場(chǎng)所，在肝臟受到損害時(shí)AST可釋放至血液中，導(dǎo)致血清AST水平升高[4]。觀察組的ALT和AST顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明ALT和AST是GDM的獨(dú)立的單因素之一。γ-GT主要分布在肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的微粒體中，ALP廣泛存在于肝細(xì)胞血竇側(cè)和膽小管膜上，是經(jīng)肝臟分泌并通過(guò)膽汁排泄的酶，當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥損害和膽道梗阻時(shí)，血清γ-GT和ALP的含量會(huì)明顯升高。觀察組的血清γ-GT和ALP水明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明γ-GT和ALP是GDM的危險(xiǎn)因素之一。

膽紅素是衰老紅細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，也是一種內(nèi)源性的抗氧化劑，重要的生理作用是能清除氧自由基，抑制脂質(zhì)代謝和氧化修飾作用，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。GDM的高血糖、高胰島素血癥和脂質(zhì)代謝紊亂，可增強(qiáng)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和斑塊形成[5]。觀察組的血清TBil和DBil水平在正常范圍內(nèi)明顯低于照組(P<0.05)，可以說(shuō)明血清膽紅素水平是GDM的危險(xiǎn)因素之一。

FIB即為凝血因子Ⅰ，直接參與體內(nèi)的凝血過(guò)程，是血漿中含量最高的凝血蛋白，也是凝血系統(tǒng)的核心蛋白質(zhì)，在凝血過(guò)程的最后階段起著非常重要的生理作用；同時(shí)FIB作為一種急性時(shí)相蛋白，是炎癥因子的標(biāo)志物之一[6]。當(dāng)肝臟受到損害時(shí)，肝臟合成蛋白質(zhì)出現(xiàn)應(yīng)激性的代償性升高，加上糖尿病是血栓前狀態(tài)，因此糖尿病和肝損傷患者的血清FIB水平可不同程度的升高，成為GDM的危險(xiǎn)因素之一。

當(dāng)肝臟發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，血清TBA水平會(huì)上升。肝臟嚴(yán)重受損時(shí)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的能力減低，血清TP和Alb水平下降。TF是由成熟紅細(xì)胞生產(chǎn)，是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)鐵的功能。當(dāng)缺鐵性貧血和急性肝損害等時(shí)血清TF水平明顯升高，當(dāng)機(jī)體處于急性時(shí)相反應(yīng)、惡性腫瘤和慢性肝損害失代償時(shí)，血清TF水平明顯下降。PT是反應(yīng)血漿中多種凝血因子活性的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體處于FIB水平過(guò)低、DIC、嚴(yán)重肝損害、阻塞性黃疸等病理情況時(shí)，PT會(huì)明顯延長(zhǎng)。GDM患者的肝功能一般是輕度損害，因此血清TP、Alb、TF和PT水平常無(wú)明顯變化。