石 杰，袁愛紅，楊 駿，劉 振，潘 賓，顧 光，黃日龍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，安徽 合肥 230031)

腦血管病發(fā)病率、致殘率、病死率高，是中國成年人長期殘疾的主因[1]。腦卒中后痙攣性癱瘓是由于肌肉牽張反射的控制失調(diào)及神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)所導(dǎo)致[2]，表現(xiàn)為偏癱肢體肌張力增高、隨意運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響日?；顒蛹爸w運(yùn)動功能。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)通過刺激肌肉關(guān)節(jié)的本體感受器，采用螺旋對角線運(yùn)動模式，引導(dǎo)神經(jīng)肌肉運(yùn)動再控制，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)[3]。本研究旨在觀察針刺結(jié)合PNF對腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢肌張力、肢體運(yùn)動功能和日常生活能力的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]及《中國腦出血診治指南(2014)》[5]中的診斷要點(diǎn)診斷腦卒中。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次腦卒中患者；③年齡35～75歲者；④發(fā)病病程在半年內(nèi)者；⑤0級<改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale，MAS)分級[6]<4級者；⑥能配合治療及評定，意識清楚者；⑦知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肢體痙攣的患者，如顱腦外傷、顱內(nèi)占位、缺氧性腦病、脊髓損傷；②合并嚴(yán)重心、肝、腎損害者；③無法配合評估及治療者。

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2018年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院招募的腦卒中后痙攣性偏癱患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，按1∶1的比例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。其中對照組男13例，女7例，平均年齡(55.2±13.9)歲，平均病程(72.3±48.6)d；觀察組男12例，女8例，平均年齡(58.5±9.5)歲，平均病程(67.3±45.9)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.107，P=0.744；年齡：t=0.877，P=0.386；病程：t=0.335，P=0.740)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受臨床常規(guī)治療，對照組加用針刺治療，觀察組加用針刺結(jié)合PNF治療。

2.1.1 針刺治療方案 取穴：頭針取頂顳前斜線、頂顳后斜線，體針取百會、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交。定位：參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》[7]。操作方法：仰臥位，常規(guī)無菌操作。采用長度為40 mm，直徑為0.25 mm的一次性針灸針。頂顳前斜線、頂顳后斜線接力刺，快速運(yùn)針；水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交直刺，提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度；時間、頻次及療程：每次留針30 min，每周治療6次，連續(xù)治療4周，共治療24次。

2.1.2 PNF治療方案 PNF采用對角線模式(diagnal D)，上肢有4種基本模式[8]。①屈曲-內(nèi)收-外旋模式：患者仰臥位，引導(dǎo)其上肢由D1E伸(伸展-外展-內(nèi)旋)到D1F屈(屈曲-內(nèi)收-外旋)。②屈曲-外展-外旋模式：患者仰臥位，引導(dǎo)其上肢由D2E伸(伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋)到D2F屈(屈曲-外展-外旋)。③伸展-外展-內(nèi)旋模式：患者仰臥位，引導(dǎo)其上肢由D1F伸到D1E屈。④伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋模式：患者仰臥位，引導(dǎo)其上肢由D2F伸到D2E屈。時間、頻次及療程：每周治療6次，連續(xù)治療4周，共治療24次。

2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前和治療4周后上肢MAS分級、Fugl-Meyer運(yùn)動功能(Fugl-meyer motor assessment，F(xiàn)MA)評分[9]及改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分[10-11]。

2.3 療效判定方法 根據(jù)治療前后MAS評分變化判定療效。以治療后MAS分級降低1級為有效，降低2級及以上為顯效，沒有降低為無效，比較兩組療效的差異。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后MAS分級比較 治療前兩組上肢MAS分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組MAS分級均較治療前顯著降低(P<0.05)。見表1。兩組基于MAS分級的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后MAS分級比較

表2 兩組基于MAS分級的療效比較

3.2 兩組治療前后FMA評分、MBI評分比較 兩組治療前FMA評分、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療4周后兩組FMA評分和MBI評分均顯著增加(P<0.05)，且觀察組FMA評分和MBI評分升高值均顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分、MBI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

流行病學(xué)報道顯示，中國腦卒中發(fā)病率位居世界第二，其中腦梗死每年發(fā)病率為110/10萬。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，臨床上腦卒中后患者的病死率不斷降低，但仍有較高的致殘率，有85%～90%的腦卒中患者會出現(xiàn)功能性障礙[12]，其中腦卒中后痙攣性偏癱是影響患者日常生活的主要障礙[13]。據(jù)國外研究報道，腦卒中后偏癱患者中36%～70%有不同程度的痙攣[14]。

關(guān)于腦卒中后痙攣性偏癱的發(fā)生機(jī)制說法眾多，其中被認(rèn)同較多的是神經(jīng)遞質(zhì)論，腦卒中后抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸水平減低、興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿水平升高被認(rèn)為肌張力增高的主要原因[15]。上運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞損傷，導(dǎo)致脊髓水平的低位中樞反射釋放，出現(xiàn)肌張力增高、隨意運(yùn)動障礙等癥狀[16]。目前常用抗痙攣藥物有巴氯芬，其為γ-氨基丁酸類似物，可抑制肌肉牽張反射，緩解痙攣。有研究表明，針刺可以降低乙酰膽堿水平、提高γ-氨基丁酸水平，從而緩解肢體痙攣狀態(tài)[17]。

PNF是本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法，通過神經(jīng)、肌肉、本體感覺共同參與，促進(jìn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)。該技術(shù)能調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性，從而改變肌張力，緩解痙攣[18]。王麗春等[19]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)聯(lián)合PNF可改善腦卒中偏癱患者手功能及生活能力，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。祁麗麗等[20]研究結(jié)果表明，互動式頭針結(jié)合PNF能夠有效改善缺血性卒中痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，提高生活能力，改善肢體功能。上述報道說明PNF對于改善腦卒中后偏癱肢體痙攣程度療效顯著。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中病位在腦，腦卒中后肢體痙攣的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)[21]。營衛(wèi)失和，筋脈失養(yǎng)，故見肢體拘攣。人的頭部與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系密切。頂顳前、后斜線主治對側(cè)肢體運(yùn)動、感覺障礙。百會穴屬督脈，督脈于巔頂(百會穴)入絡(luò)腦，故百會穴對于調(diào)節(jié)腦部功能起著重要作用。水溝穴屬督脈，有醒神開竅、解痙通脈之功。內(nèi)關(guān)穴，《針灸大成》記載其“主手中風(fēng)熱，……支滿肘攣”?！爸鈹仭敝傅木褪侵獠烤屑悲d攣，難以屈伸。三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血。頭針結(jié)合體針可增加大腦動脈血液供應(yīng)，對腦組織修復(fù)有利[22]。

本研究結(jié)果表明，針刺結(jié)合PNF可通過降低肌張力、改善上肢痙攣狀態(tài)，從而提高患者日常生活能力及肢體運(yùn)動功能。治療后，觀察組在降低MAS分級方面的效果顯著優(yōu)于對照組，對于FMA評分、MBI評分的提升顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針刺結(jié)合PNF可改善腦對肢體的控制，更好地促進(jìn)正確的神經(jīng)反饋，提高患者運(yùn)動控制，緩解痙攣[23]。針刺結(jié)合PNF治療腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢功能療效確切，效果優(yōu)于單純針刺治療。