溫澤迎，張海宇，馮 博，孟 軻，王道清

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的20%～65%[1]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量及后期康復(fù)[2]。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，被廣泛運(yùn)用于吞咽障礙的治療中，且取得較為滿意的療效[3-5]，因此受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。本研究選取阿嗆組穴作為針刺部位并聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，并以視頻透視吞咽功能研究(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)作為客觀評(píng)價(jià)手段對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中合并吞咽障礙患者，所有患者均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確認(rèn)；②年齡45～70歲，病程3個(gè)月至1年；③無口、鼻、咽部及食管器質(zhì)性病變；④自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有口、咽部或食管器質(zhì)性病變者或其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變；②既往有吞咽困難病史；③心、肺、腎等重要臟器功能不全；④無法配合檢查與治療者。

1.3 一般資料 篩選2016年9月至2017年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中合并吞咽障礙患者50例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組25例。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。其中對(duì)照組男8例，女17例，平均年齡(65.08±5.97)歲，平均病程(0.36±0.17)年；治療組男11例，女14例，平均年齡(64.68±5.62)歲，平均病程(0.38±0.14)歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.764，P=0.382；年齡：Z=-0.382，P=0.703；病程：Z=-0.729，P=0.466)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 針刺療法 ①選穴：選取阿嗆組穴，包括阿嗆穴(食指從喉結(jié)滑至其下方凹陷中)、治嗆穴(舌骨與甲狀軟骨上切跡之間)、吞咽穴(舌骨與甲狀軟骨上切跡之間，正中線旁開0.5寸凹陷中)、提咽穴(乳突前下緣，下頜骨后緣)。操作方法：患者取仰臥位，采用直徑0.4 mm、長(zhǎng)度為50 mm的毫針，取阿嗆組穴直刺約0.3寸，采用緩慢提插捻轉(zhuǎn)手法，留針0.5 h。針刺療法每日1次，15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練 包括吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：包括張口、閉唇、撅嘴、鼓腮、伸舌并向上下、左右、斜下充分?jǐn)[動(dòng)，同時(shí)做咀嚼運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如此重復(fù)10次。攝食訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，治療師按照先稀后稠、先易后難、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練，并逐漸改變食物性狀。吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練均為每日1次，每次訓(xùn)練30 min，30 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.2 影像學(xué)檢查方法 所有患者分別于治療前及治療后行吞咽造影檢查，造影機(jī)為意大利GMM公司OPERA型號(hào)數(shù)字化多功能胃腸機(jī)。每位患者于正位及側(cè)位分別依次吞食4種由稀到稠不同性狀的鋇劑食團(tuán)(稀液態(tài)鋇；濃液態(tài)鋇：為增加黏稠度，加少量牛奶；糊狀鋇：以米粉為基礎(chǔ)調(diào)制稠鋇；包鋇：饅頭或面包內(nèi)加鋇)，分別觀察4種食物在通過口腔、咽部和食管時(shí)的情況。

2.3 指標(biāo)觀察方法 兩組患者治療前和治療30 d后進(jìn)行功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale, FOIS)評(píng)分和VFSS檢查，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3.1 FOIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：依賴鼻飼進(jìn)食，嘗試經(jīng)口進(jìn)食最小量的食物或液體；3分：依賴鼻飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4分：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5分：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6分：完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7分：完全經(jīng)口進(jìn)食，沒有限制。

2.3.2 VFSS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[5]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①口腔期：0分，不能把口腔內(nèi)的食物送入咽部，食物從口唇流出；1分，不能形成食團(tuán)，食物只能零散或斷續(xù)流入咽部；2分，一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。②咽期：0分，不能引發(fā)喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分，在會(huì)厭谷及梨狀窩有多量食物殘留；2分，會(huì)厭谷及梨狀窩有少量食物殘留，多次重復(fù)吞咽可把全部殘?jiān)倘胙屎聿浚?分，一次吞咽就完全把食物都送入食管。③誤咽程度：0分，大部分誤咽，無嗆咳；1分，大部分誤咽，有嗆咳；2分，少量誤咽，無嗆咳；3分，少量誤咽，有嗆咳；4分，無誤咽。分別根據(jù)4種食團(tuán)在口腔期、咽期、誤咽程度3方面的運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行累計(jì)積分，總分為三者之和，分?jǐn)?shù)越高表示功能越佳。

本研究由一名有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師完成吞咽造影檢查，并采集圖像。由兩位主治醫(yī)師以上職稱且有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有患者的圖像進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)有分歧者由兩位醫(yī)師協(xié)商統(tǒng)一。

3 結(jié)果

3.1 治療前后FOIS評(píng)分比較 治療前兩組FOIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組FOIS評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后FOIS評(píng)分升高值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FOIS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后VFSS積分比較 治療前兩組患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇的VFSS評(píng)分升高值均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于腦損傷導(dǎo)致吞咽相關(guān)的中樞或傳導(dǎo)通路損傷，使所支配的咽部肌群功能發(fā)生改變，咽腔正常吞咽過程的協(xié)調(diào)性及時(shí)序性發(fā)生紊亂[7-9]。阿嗆組穴位于咽喉部及頸項(xiàng)部，位于吞咽反射通路上，具有通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅之作用。該組穴主要作用靶點(diǎn)為舌咽迷走神經(jīng)及其所支配的喉咽部肌肉，針刺此組腧穴可以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，改善所支配肌肉的功能，如咽縮肌和提咽肌功能改善可增加食團(tuán)的壓力，促使環(huán)咽肌松弛，有利于食團(tuán)的順利進(jìn)入，并封閉會(huì)厭，減少食物滯留和誤咽；甲狀舌骨肌功能的改善可以提高對(duì)甲狀軟骨上下移動(dòng)的控制能力，進(jìn)而協(xié)助吞咽動(dòng)作的完成。另外，針刺阿嗆組穴可以誘發(fā)劇烈咳嗽，有利于使患者咳出誤咽的異物。王海琴[10]、韓旭等[11]研究表明，針刺阿嗆組穴治療腦卒中后吞咽障礙療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者經(jīng)治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇的VFSS評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組患者治療后吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇的VFSS評(píng)分升高值均顯著大于對(duì)照組，表明針刺阿嗆組穴能明顯改善患者的吞咽功能，與王海琴[10]研究結(jié)果一致。另外，本研究采用聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練，加強(qiáng)對(duì)患者舌部及唇部肌肉的訓(xùn)練，對(duì)增進(jìn)舌骨-喉復(fù)合體的牽拉力及咽部推動(dòng)力起到一定的效果，從而提高療效[12]。

研究表明，無論是單純采用康復(fù)訓(xùn)練還是聯(lián)合針刺治療，患者在吞咽包鋇等塊狀食團(tuán)時(shí)，其吞咽功能并未出現(xiàn)明顯改善。因此，對(duì)于以環(huán)咽肌功能失調(diào)為主的患者，可聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)等方法[13]，但對(duì)于有球囊擴(kuò)張術(shù)禁忌證或者以口腔期吞咽功能障礙的患者，采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的方法則更為安全。

目前，吞咽障礙的評(píng)價(jià)方法有多種，如洼田飲水、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法、吞咽功能評(píng)估量表[14]，但VFSS依然被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這是因?yàn)閂FSS可以通過觀察食團(tuán)在吞咽器官內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，實(shí)時(shí)觀察吞咽的部位及程度，從而為臨床治療方法的制定和療效評(píng)定提供最直觀和可靠的依據(jù)。

因本研究樣本量有限，未對(duì)不同原因引起的吞咽障礙進(jìn)行分類，今后將繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步分析研究。