田鋒

[摘要]目的 分析急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 將78例經(jīng)靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者按是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化分組，出血組共20例，無(wú)出血組共58例;根據(jù)預(yù)后情況分組，預(yù)后不良組共28例，預(yù)后良好組共50例。分組方法均為質(zhì)量分組法。分析臨床資料，找出影響出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果（1）單因素分析發(fā)現(xiàn)出血組溶栓前NIHSS分值較無(wú)出血組高，溶栓后2h NIHSS分值、溶栓后最高收縮壓較無(wú)出血組高，房顫發(fā)生率較無(wú)出血組，基線(xiàn)APTT較無(wú)出血組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組平均年齡更大，溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值更高，房顫發(fā)生率、出血轉(zhuǎn)化率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)溶栓后2h NIHSS高分值、前循環(huán)梗死、溶栓后最高收縮壓過(guò)高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素;溶栓后2h NIHSS高分值、出血轉(zhuǎn)化為不良預(yù)后獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后2h NIHSS分值較高、前循環(huán)梗死、溶栓后自高收縮壓過(guò)高是發(fā)生出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素;溶栓后2h NIHSS分值過(guò)高、出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;出血轉(zhuǎn)化;預(yù)后;因素分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-189-06

腦血管病變對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，缺血性腦卒中是發(fā)生最多的腦血管疾病，占該類(lèi)經(jīng)的60%～80%[1]。急性缺血性腦卒中（AIS）是各種原因所致局部血管狹窄或閉塞引起局部血流供應(yīng)不足，腦組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，早期治療需要盡早疏通閉塞血管，恢復(fù)局部腦血流，搶救缺血半暗帶;在發(fā)病4.5h內(nèi)使用重組組織型纖維溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療AIS的有效方法;之后使用靜脈溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)至發(fā)病的6h內(nèi)[2]。目前我國(guó)主要溶栓藥物為尿激酶（UA）和rt-PA。若效果不理想或超出靜脈溶栓時(shí)間窗則可選擇機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓等血管內(nèi)治療。靜脈溶栓是當(dāng)下我國(guó)臨床首選恢復(fù)血流方法，但我國(guó)總體靜脈溶栓率并不高，僅2.4%;且溶栓治療的患者結(jié)局差異較大，其中出血轉(zhuǎn)化（HT）是靜脈溶栓治療后主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重，甚至致死[3]。因此預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生可能性，盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)治療、改善預(yù)后而言十分重要。本研究進(jìn)一步明確靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2018年6月78例經(jīng)靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，根據(jù)是否出血分組，將其中20例出血轉(zhuǎn)化者分到出血組;無(wú)出血轉(zhuǎn)化者共58例，歸為無(wú)出血組;根據(jù)預(yù)后情況分組，將預(yù)后不良者歸為預(yù)后不良組，共28例，將預(yù)后良好者歸為預(yù)后良好組，共50例。一般資料采用檔案記錄收集法，資料來(lái)源為疾病報(bào)告、醫(yī)療及護(hù)理工作記錄、健康檢查資料和專(zhuān)題疾病調(diào)查。出血組20例，男10例，女10例，平均（63.2±10.2）歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間（213.21±32.23）min;溶栓前NIHSS分值（17.49±4.92）分。無(wú)出血組58例，男28例，女30例;平均（62.19±8.89）歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間（210.23±29.28）min;溶栓前NIHSS分值（10.30±1.12）分。預(yù)后不良組28例，男13例，女15例;平均（68.18±8.19）歲，溶栓前NIHSS分值（19.12±3.23）分。預(yù)后良好組50例，男20例，女30例;平均（61.1±4.3）歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間（209.56±30.18）min，溶栓前NIHSS分值（9.09±1.23）分。分組方法均為質(zhì)量分組法，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85歲;（2）住院;（3）發(fā)病<6h;（4）患者及家屬簽署知情同意書(shū);（5）頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影響技術(shù)確認(rèn)無(wú)顱內(nèi)出血;（6）急性缺血性腦卒中，不存在神經(jīng)功能缺損持續(xù)無(wú)恢復(fù)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT提示低密度影占大腦半球至少1/3;（2）有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤;（3）活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、急性出血傾向（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L等情況）、48h內(nèi)行肝素治療且活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）>15s，目前口服華法林且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5;（4）積極治療后血糖異常、高血壓得不到控制，即血糖>22.2mmol/L或<2.7mmol/L，收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg;（5）哺乳期、妊娠期女性;（6）嚴(yán)重腎、心、肝疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，有加重出血風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤;（7）近期不易壓迫動(dòng)脈穿刺史;（8）研究相關(guān)用藥過(guò)敏史。出血轉(zhuǎn)化診斷[4]：溶栓后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，若有腦梗死灶或周?chē)鷿B血?jiǎng)t為出血;或出血灶原理梗死灶或梗死灶周?chē)X實(shí)質(zhì)出血且形成血腫則為出血;36h內(nèi)神經(jīng)功能（NIHSS）評(píng)分至少增高4分，神經(jīng)功能惡化。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法所有患者均進(jìn)行靜脈溶栓治療，rt-PA根據(jù)0.9mg/kg計(jì)算用藥總量，總量應(yīng)≤90mg，先經(jīng)靜脈推注10%，在1min內(nèi)完成，之后將剩余的90%劑量經(jīng)靜脈滴注，在1h內(nèi)完成;輸注完畢后使用生理鹽水沖管。給予100～150IU尿激酶（H14021653;山西普德藥業(yè)股份有限公司;規(guī)格：50萬(wàn)單位），將其與100～200mL生理鹽水混勻，30min內(nèi)完成靜脈滴注，完畢后用生理鹽水沖管。用藥期間對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，用藥中及用藥后的24h內(nèi)不得給予降纖、抗凝、抗血小板藥物，用藥后24h內(nèi)均行頭顱CT復(fù)查，確定是否給予抗血小板等藥物治療。1.2.2臨床評(píng)估回顧性分析患者臨床資料，包括人口學(xué)資料（年齡、性別等），發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間;NIHSS基線(xiàn)水平;腦血管疾病危險(xiǎn)因素：2型糖尿病、高血壓、飲酒史、吸煙史、心房顫動(dòng)、既往卒中史以及前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死例數(shù);記錄溶栓前舒張壓、收縮壓水平及溶栓后最高收縮壓水平;記錄溶栓前血糖水平;記錄溶栓前血液指標(biāo)，包括血小板（PLT）、APTT、INR等;記錄溶栓開(kāi)始時(shí)間、給藥種類(lèi)、給藥時(shí)間和給藥劑量、是否完全輸注等;記錄溶栓7、21、90d時(shí)改良Rankin表（mRS）分值、Barthel指數(shù)評(píng)定結(jié)果（BI分）、NIHSS分值。靜脈溶栓治療后24h時(shí)通過(guò)頭顱CT檢查確認(rèn)是否有顱內(nèi)出血發(fā)生，若患者有神經(jīng)功能缺損加重、惡性嘔吐、頭痛等應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。記錄靜脈溶栓前及溶栓后2h時(shí)NIHSS分值。出血轉(zhuǎn)化分為無(wú)癥狀性出血（有出血轉(zhuǎn)化但NIHSS分值未上漲）和癥狀性出血。（symptomatic intraHemorrhage）。90d時(shí)mRS分值為

0～2分則視為預(yù)后良好，>2分均為預(yù)后不良[5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比出血組與無(wú)出血組患者性別、平均年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓用藥情況、溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值以及基線(xiàn)舒張壓、血糖、INR、APTT、PLT和溶栓后最高收縮壓;對(duì)比收縮壓、飲酒、吸煙、房顫、糖尿病、高血壓、前循環(huán)梗死及后循環(huán)梗死發(fā)生率;對(duì)比預(yù)后良好組與預(yù)后不良組上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分度的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為因變量進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，確定出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素及不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血轉(zhuǎn)化單因素分析

出血組溶栓前NIHSS分值較無(wú)出血組高，溶栓后2h NIHSS分值、溶栓后最高收縮壓較無(wú)出血組高，房顫發(fā)生率較無(wú)出血組，基線(xiàn)APTT較無(wú)出血組低，前循環(huán)梗死率較無(wú)出血組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不良預(yù)后單因素分析

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組平均年齡更大，溶栓前NIHSS分值、溶栓后2h NIHSS分值更高，房顫發(fā)生率及出血轉(zhuǎn)化率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析確認(rèn)溶栓后2h NIHSS高分值、溶栓后最高收縮壓、前循環(huán)梗死是出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 不良預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

采用Logistic回歸分析確認(rèn)溶栓后2h NIHSS高分值、出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 溶栓后2h時(shí)NIHSS與出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后的關(guān)系

NIHSS評(píng)分是臨床常用評(píng)估急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損程度的工具，其分值越高則梗死越嚴(yán)重。張敏敏等[6]研究者發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化與溶栓前NIHSS分值相關(guān)，NIHSS>18分者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。本研究單因素發(fā)現(xiàn)兩組溶栓前NIHSS分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)一步分析未發(fā)現(xiàn)其與出血轉(zhuǎn)化明顯相關(guān)，可能與本研究樣本選擇、樣本量較小等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)溶栓后2h NIHSS分值越高則出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)OR為1.159時(shí)溶栓后2h NIHSS分值越高則出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越大，溶栓后2h NIHSS分值每增加1分則出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加1.159倍。這與張海華等[7-8]研究者報(bào)道的靜脈溶栓后急性缺血性卒中患者神經(jīng)缺損程度與出血轉(zhuǎn)化有關(guān)的研究結(jié)果一致。治療后2h NIHSS評(píng)分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況，分值較高者恢復(fù)較差，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。本研究在預(yù)后危險(xiǎn)因素研究中，溶栓后2h NIHSS分值為不良預(yù)后獨(dú)立影響因素，OR值為2.519時(shí)溶栓2h NIHSS分值越高則不良預(yù)后可能性越大，此時(shí)NIHSS分值每加1分，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加2.519倍。這與目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)的靜脈溶栓后NIHSS評(píng)分是預(yù)后的預(yù)測(cè)性指標(biāo)的結(jié)果一致[9-10]。在溶栓治療中對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)生命體征及神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT并調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

3.2 溶栓后最高收縮壓與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系

溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素是溶栓后最高收縮壓，溶栓后高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小血管周?chē)啄ぷ儽。黾友芡ㄍ感?，促使血管成纖維素樣壞死，促使微動(dòng)脈瘤形成，增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，基線(xiàn)收縮壓>165mmHg時(shí)，腦梗死溶栓后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)增高25%左右[11]。在治療前應(yīng)加強(qiáng)血壓控制，溶栓中及溶栓后密切觀(guān)察收縮壓水平，使其維持在相對(duì)穩(wěn)定和正常的水平。

3.3 前循環(huán)梗死與溶栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系

本研究中前循環(huán)梗死是溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)際工作中溶栓后出血多發(fā)生在前循環(huán)腦梗死患者中，潘璐等[12-13]研究者報(bào)告溶栓前NIHSS分值越高的前循環(huán)嚴(yán)重卒中治療后更易發(fā)生深部出血轉(zhuǎn)化。考慮是因?yàn)榍把h(huán)腦梗死缺血缺氧引起嚴(yán)重腦水腫，對(duì)周?chē)鷫乃烂}細(xì)血管形成壓迫，血管缺血壞死，溶栓后再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)大[14]。近年來(lái)關(guān)于血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)嚴(yán)重急性缺血腦卒中不僅需要采用靜脈溶栓治療，溶存在近端血管閉塞則應(yīng)盡快進(jìn)行取栓治療[15]。

3.4 出血轉(zhuǎn)化與預(yù)后的關(guān)系

本研究中溶栓后出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化是預(yù)后轉(zhuǎn)歸重要影響因素，研究發(fā)現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化削弱了靜脈溶栓治療效果，故不利于預(yù)后。在溶栓治療期間需要積極預(yù)防出血轉(zhuǎn)化來(lái)改善預(yù)后。

3.5 其他因素

此外，有研究者報(bào)道心房顫動(dòng)、入院血糖是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，而本研究中并未發(fā)現(xiàn)此二者與出血性轉(zhuǎn)化有密切聯(lián)系，考慮這是因?yàn)橐陨涎芯空吲c本研究納入的樣本有所差異導(dǎo)致，如發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究納入的是嚴(yán)重急性缺血性腦卒中，與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一樣。

綜上所述，靜脈溶栓后2h高NIHSS分值、溶栓后高收縮壓高水平、前循環(huán)梗死是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;其中靜脈溶栓后2h高NIHSS分值、出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素;溶栓前、溶栓中及溶栓后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)上述指標(biāo)檢測(cè)和干預(yù)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

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