祁聞 趙紅 王龍勝 鄭穗生 楊進(jìn) 張小艷

摘要：目的? 評(píng)價(jià)肺栓塞患者肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）間接征象的診斷價(jià)值，提高肺栓塞的診斷率，減少漏診誤診。方法? 回顧性分析2015年1月～2016年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的99例疑診肺栓塞患者的臨床及影像學(xué)資料，以CTPA作為肺栓塞的確診依據(jù)，分為肺栓塞組（40例）和非肺栓塞組（59例），觀察CTPA間接征象的特點(diǎn)，包括胸腔積液、心包積液、雙側(cè)胸膜明顯增厚、右心室肥大伴室間隔偏移、肺梗死及馬賽克征，對(duì)CTPA的間接征象及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（D-二聚體的定性檢測(cè)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果? 肺栓塞組中胸腔積液發(fā)生率47.50%、雙側(cè)胸膜明顯肥厚發(fā)生率25.00%、肺梗死發(fā)生率10.00%、右心室大伴室間隔偏移發(fā)生率12.50%、心包積液發(fā)生率5.00%、馬賽克征發(fā)生率7.50%、D-二聚體陽(yáng)性率100.00%，而非肺栓塞組中分別為27.10%、10.10%、0、1.70%、1.70%、0、59.30%。結(jié)論? 胸腔積液、肺梗死、馬賽克征及右心室肥大伴室間隔偏移等CTPA間接征象的出現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)D-二聚體的升高，對(duì)疑似肺栓塞患者具有提示診斷意義。

關(guān)鍵詞：肺栓塞;CTPA;胸腔積液;D-二聚體

中圖分類號(hào)：R563.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.026

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0088-05

Abstract：Objective? To evaluate the diagnostic value of indirect CT imaging of pulmonary angiography （CTPA） in patients with pulmonary embolism， to improve the diagnosis rate of pulmonary embolism， and to reduce misdiagnosis of missed diagnosis. Methods? The clinical and imaging data of 99 patients with suspected pulmonary embolism who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2015 to January 2016 were retrospectively analyzed. CTPA was used as the basis for diagnosis of pulmonary embolism. Group （40 cases） and non-pulmonary embolization group （59 cases）， observed the characteristics of CTPA indirect signs， including pleural effusion， pericardial effusion， bilateral pleural thickening， right ventricular hypertrophy with ventricular septal deviation， pulmonary infarction Mosaic sign， statistical analysis of indirect signs of CTPA and related laboratory tests （qualitative detection of D-dimer）. Results? The incidence of pleural effusion in the pulmonary embolism group was 47.50%， the incidence of bilateral pleural hypertrophy was 25.00%， the incidence of pulmonary infarction was 10.00%， the incidence of right ventricular large ventricular septal deviation was 12.50%， and the incidence of pericardial effusion was 5.00%. The mosaic sign rate was 7.50%， the D-dimer positive rate was 100.00%， and the non-pulmonary embolization group was 27.10%， 10.10%， 0， 1.70%， 1.70%， 0， 59.30%， respectively. Conclusion? The presence of CTPA indirect signs such as pleural effusion， pulmonary infarction， mosaic sign and right ventricular hypertrophy with ventricular septal deviation， combined with the increase of laboratory index D-dimer， has a diagnostic value for patients with suspected pulmonary embolism.

Key words：Pulmonary embolism;CTPA;Pleural effusion;D-dimer

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指不同來(lái)源的栓子阻塞肺動(dòng)脈的主干及分支并引起的以肺循環(huán)發(fā)生障礙為突出表現(xiàn)的臨床及病理相關(guān)綜合癥[1]。其中血栓是常見的栓塞物，PE形成以后，局部血流會(huì)中斷或減少，引起一系列相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)系統(tǒng)的改變，病死率及誤診率極高[2]。因此，提高PE的診斷率非常重要。目前肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）成為診斷PE的一線手段，但是在進(jìn)行CTPA檢測(cè)之前的初診患者，因CT平掃見不到肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損，PE易漏診和誤診。本文回顧性分析PE組及非PE組的CTPA檢查結(jié)果，加強(qiáng)PE間接征象的認(rèn)識(shí)，以期減少PE的誤診及漏診。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年1月～2016年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行CTPA檢查的門診及住院疑診PE的病例作為研究對(duì)象，共99例，其中男59例，女40例，年齡30～75歲，胸悶氣喘36例、下肢腫脹25例、咯血16例、術(shù)后13例、肺癌9例。根據(jù)CTPA影像，可分成肺栓塞組（PE組）40例和非肺栓塞組（非PE組）59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)過(guò)臨床，實(shí)驗(yàn)室及影像檢查確診;②患者呼吸配合，CTPA掃描圖像質(zhì)量正常、便于分析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于運(yùn)動(dòng)偽影或掃描技術(shù)原因?qū)е碌膱D像質(zhì)量差而無(wú)法評(píng)估者。

1.2方法? 采用美國(guó)GE公司的Lightspeed VCT機(jī)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層5.00 mm，螺距1.375。檢查前需對(duì)患者做嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，以保障掃描圖像的質(zhì)量。掃描時(shí)按正常胸部范圍包全，注入對(duì)比劑碘帕醇70～90 ml，速率4～5 ml/s，具體根據(jù)患者體重及血管情況再做出調(diào)整。掃描結(jié)束后收集原始數(shù)據(jù)，在CT機(jī)薄層重建為0.625 mm，并傳送到工作站，在工作站上利用ADW4.3軟件重組，采用的重組方法有多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR），以獲得多方位，多平面的圖像，常規(guī)觀察肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)有無(wú)血栓形成。

1.3觀察指標(biāo)? CTPA間接征象：包括雙肺內(nèi)有無(wú)肺梗死、馬賽克征、右心室有無(wú)肥大伴室間隔偏移，及雙側(cè)胸腔有無(wú)積液、胸膜有無(wú)明顯增厚，心包有無(wú)積液;實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：D-二聚體的定性檢測(cè)。

1.4結(jié)果評(píng)價(jià)? CTPA診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性分析：通過(guò)兩名主治以上的放射科醫(yī)師分別評(píng)價(jià)影像圖像，兩者意見一致時(shí)可確認(rèn)結(jié)果，意見發(fā)生分歧時(shí)請(qǐng)上級(jí)主任醫(yī)師會(huì)診并確認(rèn)結(jié)果。三者均對(duì)病人的臨床及影像初診斷結(jié)果不知曉。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法來(lái)分析PE組與非PE組之間CTPA間接征象的差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料分析? 99例疑診PE患者中有臨床癥狀者共77例，無(wú)臨床癥狀者共22例。PE組及非PE組性別、年齡、有無(wú)臨床癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組主要間接征象陽(yáng)性率比較? 99例疑診PE患者的CTPA影像顯示清晰。有胸腔積液者共35例，雙側(cè)胸膜明顯肥厚者共16例，肺梗死者共4例，馬賽克征共3例，右心室肥大伴室間隔偏移者共6例，心包積液者共3例，D-二聚體升高者共75例。PE組中各CTPA間接征象陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生率均高于非PE組，見表2。

2.3兩組主要間接征象統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比? 圖1顯示兩組在有無(wú)胸腔積液方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而雙側(cè)胸膜有無(wú)明顯肥厚方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組肺梗死（圖2）、右心室肥大伴室間隔偏移（圖3）、馬賽克征及D-二聚體升高分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組心包有無(wú)積液方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中，D-二聚體升高診斷PE的敏感性較高，約為100.00%（40/40）;而特異性較低，約為40.68%（24/59）。結(jié)合相關(guān)的三維后處理技術(shù)，進(jìn)行橫、冠、矢狀位多方位的展示，栓子顯示更清晰（圖4），見表3。

3討論

螺旋CT是PE的一線確診手段。CTPA可以精確地發(fā)現(xiàn)肺段以上血管內(nèi)的充盈缺損。根據(jù)病程的急性和慢性，PE的CT征象可以分為直接征象和間接征象[3]，其中直接征象主要表現(xiàn)為肺血管內(nèi)的低密度影[4]，是比較直觀可靠的依據(jù)。在掃描技術(shù)成熟及診斷水平足夠的情況下是很容易發(fā)現(xiàn)的，而在遇到CTPA肺動(dòng)脈強(qiáng)化不佳時(shí)及一些發(fā)生在肺段及亞段動(dòng)脈容易忽略的栓子時(shí)，間接征象的出現(xiàn)則可以幫助醫(yī)生在不確定直接征象時(shí)提供指導(dǎo)。

PE是靜脈血栓形成較常見的合并癥。一般來(lái)源于深靜脈的栓子隨著血液流動(dòng)到肺動(dòng)脈引起阻塞，在到達(dá)一定程度后，加之自身的神經(jīng)體液因素的刺激，會(huì)引起血管收縮、阻力增加，肺動(dòng)脈壓逐漸升高;隨之右心室后負(fù)荷增加、體積擴(kuò)大，壓迫室間隔向左膨出偏移。在本研究PE組中因右心室肥大導(dǎo)致室間隔偏移的病例共5個(gè)，占12.50%，而非PE組中只有1個(gè)，約占1.70%;隨著疾病的進(jìn)展，阻塞程度不斷增加，血管內(nèi)血流明顯受阻并減少，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域肺組織缺血壞死，從而出現(xiàn)楔形斑片狀影，即肺梗死的影像學(xué)表現(xiàn)，本研究PE組肺梗死的發(fā)生率僅10.00%，較以往的研究結(jié)果發(fā)生率偏低[5]，但該征象仍具有診斷意義，且特異性較高，隨著局部組織缺血時(shí)間的增加，肺梗死征象的發(fā)生率也會(huì)有所提高。另外，當(dāng)栓塞部位血流重新進(jìn)行分布后，其通氣/血流比例發(fā)生失衡，就會(huì)出現(xiàn)CT上表現(xiàn)為局限的血管紋理稀疏區(qū)與正常紋理區(qū)鑲嵌分布的征象，即“馬賽克征”[6]。需要注意的是，患者常由于呼吸控制不佳導(dǎo)致的圖像偽影，及其本身有氣道疾病的因素，會(huì)導(dǎo)致該征象假陽(yáng)性率的增高，這就需要我們?cè)谠O(shè)定病例選取標(biāo)準(zhǔn)及圖像質(zhì)量控制問(wèn)題上嚴(yán)格把關(guān)，盡量減少干擾因素。本文的統(tǒng)計(jì)分析表明馬賽克征共3例（占7.50%），該征象在PE組及非PE組之間具有差異性，雖然陽(yáng)性的病例數(shù)相對(duì)較少，但在后續(xù)的研究中我們會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深一步的探究。

本研究PE組胸腔積液（19/40，47.50%）較非PE組更多見，這與以往的研究中結(jié)果不一致[7，8]。目前產(chǎn)生胸腔積液的機(jī)制可能與以下有關(guān)：①肺動(dòng)脈栓塞后遠(yuǎn)端組織發(fā)生缺血，血管通透性增加;②與血管內(nèi)靜水壓提高有關(guān);一般PE患者中胸腔積液好發(fā)于栓塞的一側(cè)，且積液量比較少，分析導(dǎo)致上述研究結(jié)果不一致的原因，很可能是發(fā)生胸腔積液的時(shí)間與CT檢查時(shí)間的不一致有關(guān)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可能在CT檢查時(shí)部分胸腔積液已經(jīng)被機(jī)體不同程度地吸收，從而導(dǎo)致了研究者分析圖像時(shí)產(chǎn)生了漏診。但也有部分學(xué)者支持該結(jié)果，在Yap E等[9]和崔喜梅等[10]研究中PE患者胸腔積液的發(fā)生率分別為48.00%、38.00%，同時(shí)Yap E等[9]還提出了在PE患者中發(fā)生胸腔積液概率是非PE患者的2倍。

除了以上間接征象之外，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)D-二聚體升高也有一定的指導(dǎo)意義，這與以往研究結(jié)果表現(xiàn)一致。在Sheen JJ等[11]報(bào)告中表明了敏感的D-二聚體檢測(cè)可以與臨床相結(jié)合，有效地發(fā)現(xiàn)PE;還有部分學(xué)者提到D-二聚體對(duì)PE診斷的敏感性非常高，但特異性較低，一般不超過(guò)50.00%[12]，這與本文研究結(jié)果也一致的，該統(tǒng)計(jì)分析表明D-二聚體的敏感性（40/40，100.00%），特異性（24/59，40.68%）。

目前PE的發(fā)病率及病死率仍然很高[13]，且發(fā)生PE時(shí)的臨床表現(xiàn)也多種多樣，并無(wú)特異性，因此疑診PE的患者早期做出準(zhǔn)確的診斷是十分必要的。本文著重探究了以上6種征象及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)D-二聚體的有無(wú)升高在PE組及非PE組間的差異，認(rèn)為CTPA間接征象胸腔積液、肺梗死、馬賽克征及右心室肥大伴室間隔偏移的出現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)D-二聚體升高，對(duì)疑診PE患者的診斷具有指導(dǎo)作用，有助于影像醫(yī)師減少漏診及誤診的機(jī)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海麗，彭如臣.多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（6）：923-925.

[2]吳挺挺，陳磊，虞亦鳴，等.以咳嗽為主要表現(xiàn)的肺栓塞一例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（8）：629-631.

[3]陳志凡.127例肺栓塞患者CT血管造影表現(xiàn)分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（1）：113-116.

[4]楊喜彪，盧春燕，許昭敏，等.CT阻塞指數(shù)對(duì)肺栓塞的評(píng)價(jià)及其與D-二聚體相關(guān)性分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（12）：1876-1879.

[5]張正平，田興倉(cāng)，李文玲，等.CTPA間接征象在急性肺栓塞中的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2014，33（10）：1514-1518.

[6]唐春香，張龍江，盧光明.急性肺栓塞CT肺動(dòng)脈成像的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（9）：1318-1321.

[7]Liu M，Cui A，Zhai ZG，et al.Incidence of pleural effusion in patients with pulmonary embolism[J].Chin Med J，2015，128（8）：1032-1036.

[8]Sandevski A，Jovkovska Kaeva B，Gligorovski Lj，et al.Frequency and characteristics of pleural effusions in pulmonary embolism[J].Prilozi，2012，33（2）：93-104.

[9]Yap E，Anderson G，Donald J，et al.Pleural effusion in patients with pulmonary embolism[J].Respirology，2008，13（6）：832-836.

[10]崔喜梅，馬中富，劉艷，等.肺栓塞合并胸腔積液36例分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（9）：885-887.

[11]Sheen JJ，Haramati LB，Natenzon A，et al.Performance of low dose perfusion scintigraphy and computed tomographic pulmonary angiography for pulmonary embolism in pregnancy[J].Chest，2018，153（1）：152-160.

[12]伍海倫.肺栓塞患者D-D二聚體水平分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（17）：50-51.

[13]李洪倫，呂永斌，成瑜.肺栓塞的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（11）：1043-1045.

收稿日期：2019-1-24;修回日期：2019-2-2

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81400058）

作者姓名：祁聞（1994.10-），女，安徽潁上人，碩士研究生，主要從事胸部影像學(xué)的研究

通訊作者：趙紅（1973.9-），女，安徽巢湖人，博士，主任醫(yī)師，主要從事乳腺疾病及呼吸系統(tǒng)疾病方面的研究