郭永華 曾瑜 陳敏 杜紅 李亞琴

摘要：目的? 通過研究經(jīng)顱多普勒（TCD）對皮質(zhì)和皮質(zhì)下（內(nèi)交界區(qū)）分水嶺腦梗死狹窄或閉塞血管和側(cè)枝循環(huán)的檢出率，推測不同亞型分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制，以指導(dǎo)臨床采用相應(yīng)的治療策略。方法? 對我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月～2018年10月住院的經(jīng)MRI確診的45例分水嶺腦梗死患者行TCD檢查，分析TCD對皮質(zhì)分水嶺（CBZ）腦梗死和皮質(zhì)下分水嶺（IBZ）腦梗死的血管狹窄檢出率和側(cè)枝代償情況。結(jié)果? CBZ腦梗死24例，共211條血管納入分析;IBZ腦梗死21例，共193條血管納入分析。IBZ腦梗死顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的檢出率及側(cè)支循環(huán)代償檢出率高于CBZ腦梗死，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? IBZ腦梗死患者與血管狹窄和側(cè)枝循環(huán)代償關(guān)系更密切。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒;分水嶺腦梗死;血管狹窄;側(cè)枝循環(huán)

中圖分類號：R743.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.057

文章編號：1006-1959（2019）08-0178-02

Abstract：Objective? To investigate the pathogenesis of different subtypes of cerebral watershed infarction by investigating the detection rate of cerebral infarction stenosis or occlusion and collateral circulation in the cortex and subcortical （internal border） by transcranial Doppler （TCD）. To guide the clinical adoption of the corresponding treatment strategy.Methods? TCD was performed in 45 patients with cerebral watershed infarction diagnosed by MRI from January 2015 to October 2018 in our hospital. The TCD was used to analyze the cortical watershed （CBZ） cerebral infarction and subcortical watershed （IBZ） cerebral infarction. The detection rate of vascular stenosis and collateral compensation. Results? 24 cases of CBZ cerebral infarction， a total of 211 blood vessels were included in the analysis; 21 cases of IBZ cerebral infarction， a total of 193 blood vessels were included in the analysis. The detection rate of stenosis or occlusion of IBZ cerebral infarction and the detection rate of collateral circulation were higher than that of CBZ cerebral infarction，the difference was statistically

分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)交界處的梗死，臨床常見，其機(jī)制目前仍有爭議，可能與大血管狹窄后，腦灌注減低，栓子清除能力下降有關(guān)。按照血管解剖部位，分水嶺腦梗死可分為皮質(zhì)分水嶺區(qū)（cortical border zone，CBZ）腦梗死、皮質(zhì)下分水嶺區(qū)或內(nèi)交界區(qū)（internal border zone，IBZ）腦梗死。目前認(rèn)為，相對于IBZ梗死，栓塞可能是引起CBZ梗死的主要原因;而相對于CBZ梗死，血流動力學(xué)異?？赡茉贗BZ梗死中占主要[1]。TCD做為一種無創(chuàng)檢查，在快速篩選大動脈狹窄方面具有一定的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。本文通過研究TCD對不同類型分水嶺腦梗死的顱內(nèi)血管狹窄/閉塞及側(cè)枝循環(huán)情況進(jìn)行評價，以揭示兩種類型分水嶺梗死不同的發(fā)病機(jī)制。

1資料與方法

1.1 一般資料? 收集樂山市人民醫(yī)院2015年1月～2018年10月神經(jīng)內(nèi)科住院的45例腦梗死患者，根據(jù)MRI特點(diǎn)，選擇符合CWSI特點(diǎn)的腦梗塞，將其分成CBZ腦梗死組和IBZ腦梗死組。CBZ腦梗死患者24例，其中男14例，女10例，年齡50～82歲，平均年齡（64.01±12.51）歲，高血壓15例，2型糖尿病11例，高脂血癥13例，冠心病8例，既往有卒中病史4例，有抽煙不良習(xí)慣9例;IBZ腦梗死患者21例，其中男12例，女9例，年齡51～83歲，平均年齡（65.19±12.07）歲，高血壓14例，2型糖尿病9例，高脂血癥12例，冠心病5例，既往有卒中病史3例，有抽煙不良習(xí)慣7例。兩組患者年齡，性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可進(jìn)行。

1.2方法? 所有患者在住院期間均接受了TCD及MRI檢查。由2名主治醫(yī)師對MRI結(jié)果進(jìn)行判讀，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人群。TCD操作由2名主治醫(yī)師進(jìn)行，共同對報(bào)告進(jìn)行確認(rèn)。并且TCD醫(yī)師事先不知道MRI結(jié)果。TCD采用VIASYS公司美國生產(chǎn)SNOARA/tek多通道多深度經(jīng)顱多普勒檢測分析系統(tǒng)，應(yīng)用4 Hz、2 MHz探頭對顱內(nèi)外血管進(jìn)行檢查。

1.3 TCD對顱內(nèi)血管的判斷標(biāo)準(zhǔn)? TCD對顱內(nèi)血管的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中國腦血管超聲臨床應(yīng)用指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 MRI檢查方法? 根據(jù)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果（含DWI序列），分水嶺梗死分型：①CBZ腦梗死包括：大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）之間額葉型CWSI，MCA和大腦后動脈（PCA）之間枕葉型CWSI，ACA和MCA 之間旁正中白質(zhì)型CWSI;②IBZ梗死：豆紋動脈和MCA之CWSI，豆紋動脈和ACA之間CWSI，Heubner 返動脈和ACA 之間CWSI，脈絡(luò)膜前動脈和MCA之間CWSI，脈絡(luò)膜前動脈和PCA之間CWSI。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 用Excel 2003提取數(shù)據(jù)，SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

TCD檢查對顱內(nèi)血管狹窄/閉塞和側(cè)枝循環(huán)的判斷：CBZ腦梗死24例，共211條血管納入分析;IBZ腦梗死21例，共193條血管納入分析。IBZ腦梗死與CBZ腦梗死患者相比，顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的檢出率及側(cè)支循環(huán)代償檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

腦梗死是腦血管病變引起的癥候群體，有各種不同的病因。TOAST分型將腦梗死按病因分為大血管源性、心源性、腔隙性、其他病因和不明病因的梗死。分水嶺腦梗死在臨床中并不少見，約占全部腦卒中的10%。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，由于腦分水嶺區(qū)的供血動脈多為終末動脈，管徑細(xì)、吻合血管網(wǎng)少，在動脈狹窄或閉塞及Willis 環(huán)發(fā)育不良基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)低血壓或低血容量，可導(dǎo)致病變血管的血供明顯減少，引起腦梗死。較新觀點(diǎn)認(rèn)為[1]，低灌注因素固然在分水嶺梗死中有一定作用，但對不同類型分水嶺梗死，其發(fā)病機(jī)制各有側(cè)重。研究認(rèn)為，血流動力學(xué)異常可能在IBZ梗死中占主要[3]。這與血管的解剖分布有關(guān)：腦皮質(zhì)區(qū)血管網(wǎng)豐富，而深部腦動脈末端無血管網(wǎng)，血壓下降時，內(nèi)分水嶺區(qū)更易受影響，引起IBZ梗死幾率更大。而CBZ梗死中很少觀察到低灌注的存在，發(fā)病機(jī)制多與微栓子及栓子清除能力下降有關(guān)[3]。

目前，針對大血管狹窄的檢查有TCD、CTA、MRA、DSA等。DSA是血管檢查的精標(biāo)準(zhǔn)，具有空間分辨率高，血管選擇性顯示和動態(tài)顯影等優(yōu)勢，可以清晰顯示狹窄的大小動脈和側(cè)枝循環(huán)，但是價格高、有創(chuàng)，需要造影劑，對只影響血流動力學(xué)而沒有明顯管徑變化的輕度的血管狹窄不能很好的顯示;CTA可以清晰的顯示血管壁，對血管鈣化具有一定的優(yōu)勢，但是仍有造影劑的不良反應(yīng)，而且只能大體對側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評價;MRA不需要造影劑，能夠無創(chuàng)、多角度的顯示顱內(nèi)血管，但是存在對狹窄過度評價、假陽性等可能。TCD是基層醫(yī)院使用最多的篩查顱內(nèi)血管的工具，能準(zhǔn)確檢測血流速度的變化，根據(jù)血流方向、速度、頻譜、聲頻等判斷血管狹窄的部位。陶中海等[4]認(rèn)為TCD與DSA診斷顱內(nèi)血管狹窄及閉塞方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;對側(cè)支循環(huán)代償評價方面，TCD與DSA診斷前交通動脈代償方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但診斷眼動脈代償方面，TCD優(yōu)于DSA。有研究[5]認(rèn)為，TCD與DSA有很大的一致性，在檢測微小血管栓塞和側(cè)枝循環(huán)方面，TCD優(yōu)于DSA。因此，TCD能在一定程度上替代DSA初步評價腦梗死患者顱內(nèi)血管情況，且具有價格低廉、無創(chuàng)、可床旁操作、可重復(fù)等其他檢查方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，TCD檢查CBZ腦梗死患者血管狹窄或閉塞僅7條，側(cè)枝代償僅6條，大部分血流及頻譜未見明顯異常。而IBZ腦梗死患者血管狹窄或閉塞達(dá)17條，側(cè)枝代償達(dá)14條，TCD檢查可發(fā)現(xiàn)血流速度增快并有渦流。IBZ梗死血管狹窄/閉塞率、側(cè)枝代償率較CBZ梗死高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)了IBZ腦梗死患者與血管狹窄和側(cè)枝循環(huán)代償關(guān)系更密切的觀點(diǎn)。

總之，不同亞型分水嶺梗死有其各自的特點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制。TCD做為基層醫(yī)院廣泛使用的初步篩查血管狹窄的工具，在判斷不同亞型分水嶺梗死方面能起一定的作用，從而為診療方案制定策略。

參考文獻(xiàn)：

[1]殷萍，魏亞芬.不同類型分水嶺腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（10）：937-939.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)影像學(xué)協(xié)作組.中國腦血管超聲臨床應(yīng)用指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2016（7）： 507-518.

[3]李悅，張小雨，楊磊，等.腦分水嶺梗死發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（7）：777-779.

[4]陶中海，張清秀，付家亮，等.TCD聯(lián)合DSA在分水嶺腦梗死顱內(nèi)血管評價中的應(yīng)用價值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（1）：33-36.

[5]胡亞軍，馬征，邱海鵬，等.TCD、MRI及 DSA對不同類型分水嶺梗死的診斷價值[J].中國老年學(xué)雜志，2014，1（34）：113-114.

收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-2-1

編輯/錢洪飛

作者簡介：郭永華（1984.3-），女，四川樂山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治工作