張 曦 陳建峰 肖詩亮

Stanford A型主動脈夾層發(fā)病急驟、病情兇險，圍手術(shù)病死率極高，急診手術(shù)為唯一有效的治療方式[1]。如何確定有效的動脈插管位置成為手術(shù)的關(guān)鍵，可供選擇的部位有右側(cè)腋動脈、股動脈、升主動脈以及經(jīng)心尖動脈插管[2]，其中股動脈和右側(cè)腋動脈最為常見。經(jīng)股動脈插管長期以來被視為臨床常規(guī)，但近年來發(fā)現(xiàn)血液經(jīng)股動脈插管在動脈內(nèi)逆行灌注可能造成腦栓塞和重要臟器灌注不良，還可能導(dǎo)致下肢缺血、血栓形成、傷口愈合不良及感染等插管并發(fā)癥[3]。而右側(cè)腋動脈插管受主動脈病變影響小、能有效的提供順行性腦灌注越來越多的被應(yīng)用于臨床。目前，在深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）結(jié)合順行性腦灌注（antegrade cerebral perfusion，ACP）下進行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)已廣泛應(yīng)用于各大心臟中心。我們在此基礎(chǔ)上采用腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層手術(shù)中，既可以保證重要器官的有效灌注、降低插管并發(fā)癥的發(fā)生率，又能夠極大地縮短全身停循環(huán)時間。現(xiàn)總結(jié)武漢協(xié)和醫(yī)院2017年1月至2018年6月，經(jīng)腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管方式行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)79例的結(jié)果，作如下報道。

資料與方法

1.一般資料 本組病例為79例累及弓部的Stanford A型主動脈夾層動脈，均采用右側(cè)腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管方式行主動脈夾層手術(shù)，年齡20～68歲，平均年齡（44歲±9）歲，其中男性68例（86.1%），女性11例（13.9%）。64例采用右側(cè)腋動脈直接插管，15例采用經(jīng)人工血管右側(cè)腋動脈間接插管。全部病例均于全身麻醉下經(jīng)胸骨正中切口建立體外循環(huán)，行Bentall術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)27例，行升主動脈置換術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)49例，行Wheat術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)3例。全部病例都采用深低溫停循環(huán)結(jié)合順行性腦灌注的方式進行腦保護。

2.手術(shù)方法 （1）腋動脈及股動脈插管方法麻醉完成開胸之前行腋動脈及股動脈插管。在這里我們采用“單泵雙管法”進行管理，將手術(shù)臺上的動脈供血管分為腋動脈供血管和股動脈供血管兩支，并于股動脈供血管末端接入“Y”型接頭以便于供血由股動脈插管轉(zhuǎn)向四分叉人工血管供血端。

1）直接腋動脈插管技術(shù)：于右側(cè)于鎖骨下方約1 cm處，作一個長3～5 cm與鎖骨長軸平行的切口，體型肥胖者此切口應(yīng)適當延長。依次切開皮膚、皮下組織和胸大肌筋膜，鈍性分離胸大肌，并向下方牽拉即可見腋動脈搏動，剪開動脈鞘膜，游離3～4 cm長的腋動脈，小動脈分支可結(jié)扎或用絲線阻斷。肝素化后依次阻斷腋動脈遠心端和近心端，在腋動脈前壁中間作一橫切口，長度約為血管周長的1/2～2/3。選用18～22 F進口動脈插管，管口斜面朝下插入腋動脈，松開近心端阻斷鉗插管進入右鎖骨下動脈，插管進入血管內(nèi)長度約3 cm，到位后旋轉(zhuǎn)180°，使管口斜面朝上，近心端線繩打結(jié)并固定在插管上以防其脫落。

2）間接接腋動脈插管技術(shù)：術(shù)中顯露腋動脈后，將直徑8 mm人工血管一端剪成斜面，與腋動脈行端-側(cè)吻合，再與體外循環(huán)動脈管通過10 mm×8mm轉(zhuǎn)接頭連接，并固定于胸壁上。CPB結(jié)束時直接將人工血管在距離吻合口3 mm處雙重結(jié)扎剪斷即可。

3）股動脈插管技術(shù)：于腹股溝上約1.5 cm處沿皮紋作斜切口，在腹股溝韌帶下方游離暴露股動脈，如暴露不滿意，可切開部分腹股溝韌帶使其充分暴露，并于股動脈兩端分別穿過阻斷帶，將股動脈小分支分別穿過阻斷線，預(yù)防切開股動脈時出血。操作時應(yīng)盡量輕柔，以免股動脈發(fā)生痙攣。如股動脈較細，可繼續(xù)向上游離，至髂外動脈。肝素化后依次阻斷腋動脈遠心端和近心端，選用18～22 F進口動脈插管，管口斜面朝下插入股動脈，方法與腋動脈插管相同。

（2）外科技術(shù) 所有患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，完成腋動脈及股動脈插管后，行胸骨正中切口入胸，仔細分離顯露主動脈弓部，右心房插入腔房二級插管完成后，夾閉股動脈插管供血管道僅通過腋動脈供血建立體外循環(huán)。體溫降至32℃阻斷循環(huán)，切開升主動脈血管，通過冠狀動脈開口直接灌注0～4℃冷血停搏液同時在心臟表面撒入冰屑完成心肌保護后，依據(jù)患者的術(shù)前檢查結(jié)果結(jié)合術(shù)中探查主動脈病變及冠狀動脈竇是否累及等情況（表1）確定手術(shù)方式，進行單純升主動脈置換、Bentall術(shù)或是Wheat術(shù)。待鼻咽溫度降至20～25℃停循環(huán)，同時阻斷無名動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，進行順形性腦灌注。切開降主動脈，選擇合適大小長度的支架人工血管，置入降主動脈遠端的血管真腔。完成置入后迅速夾閉支架人工血管的血管吻合端，緩慢開放夾閉的股動脈供血管道恢復(fù)全身灌注。將四分叉人工血管與支架人工血管進行吻合后夾閉四分叉血管的其他三個分支及近心吻合端，把股動脈供血通過“Y”型接頭轉(zhuǎn)向四分叉血管側(cè)枝供血，繼續(xù)行弓部血管重建。

3.體外循環(huán)的管理 外循環(huán)采用膜式氧合器，預(yù)充晶膠比例為2:1。4:1含血停搏液采用冠狀動脈竇開口直視灌注進行心肌保護。深低溫停循環(huán)時，根據(jù)手術(shù)范圍和術(shù)式以及Willis環(huán)是否健全進行單側(cè)或雙側(cè)選擇性腦灌注，流量依據(jù)灌注方式、灌注部位以及灌注壓力維持在5～10 mL·kg-1·min-1）。使用近紅外反射光譜（NIRS）技術(shù)監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度，停循環(huán)期間維持腦氧飽和度50%～70%。通過鼻咽部和直腸監(jiān)測頭部溫度和中心體溫，停循環(huán)期間核心溫度維持在20～25℃[4]，常規(guī)使用冰帽。復(fù)溫時鼻咽溫與水溫梯度不超過5℃，最高水溫不超過37.5℃。在雙側(cè)橈動脈和單側(cè)足背動脈（選取非股動脈插管的一側(cè)）進行血壓監(jiān)測，維持灌注壓50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體外循環(huán)開始后給予甲基潑尼龍30 mg/kg，溫度降至28℃給利多卡因2 mg/kg，復(fù)溫＞26℃給甘露醇1 g/kg。體外循環(huán)中紅細胞比容維持于0.25左右，結(jié)束時＞0.35。體溫25℃以上使用α穩(wěn)態(tài)進行血氣管理，25℃以下使用pH穩(wěn)態(tài)進行血氣管理。

表1 全組患者的夾層病變情況與術(shù)式選擇[n（%）]

4.統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。

結(jié)果

術(shù)中全組體外循環(huán)時間，尤其是全身停循環(huán)時間明顯減少（表2），有相關(guān)并發(fā)癥（表3）。

1.假腔灌注 在術(shù)中支架置入后，開放股動脈灌注恢復(fù)全身循環(huán)后足背持續(xù)偏低，初步判斷為股動脈灌注的血液從遠端夾層破口進入假腔。當血液灌注由股動脈轉(zhuǎn)向四分叉人工血管進行順行灌注后，足背動脈壓力得以維持。

2.腦部并發(fā)癥 共出現(xiàn)4例，其中2例術(shù)前檢查示夾層累及無名動脈、假腔明顯，1例左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

3.死亡 死亡原因分析為：肺部感染1例，術(shù)中不可控出血1例，腦部并發(fā)癥2例。

4.其他相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后不清醒，偏癱，插管位置皮膚延遲愈合、感染及腎功能不全。

5.術(shù)后均未出現(xiàn)插管遠端肢體缺血及神經(jīng)損傷。

表2 術(shù)中體外循環(huán)時間（）

表2 術(shù)中體外循環(huán)時間（）

項目 數(shù)值體外循環(huán)總時間/min 231±30.1心肌阻斷時間/min 95±21.1全身停循環(huán)時間/min 3±0.8

表3 手術(shù)及插管相關(guān)并發(fā)癥[n（%）]

討論

急性Stanford A型主動脈夾層病變累及升主動脈，常導(dǎo)致無法通過升動脈插管建立體外循環(huán)。而此時股動脈和腋動脈為最常見的插管位置，如何做出選擇則根據(jù)患者自身情況及手術(shù)方式?jīng)Q定[5]。

股動脈插管因其插管技術(shù)較為簡單易行曾作為主動脈夾層手術(shù)的標準插管部位，在上世紀50年代就得到廣泛的使用[6]。但由于其為逆行灌注，相應(yīng)并發(fā)癥越來越多的引起學(xué)者的重視，多項研究提示股動脈逆行灌注有如下弊端[7]：①夾層逆行擴大；②產(chǎn)生“活瓣”效應(yīng)和假腔供血，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上臂、腎和腹腔臟器灌注障礙；③假腔供血、逆行血流沖刷血管壁上粥樣硬化斑塊導(dǎo)致栓塞增加腦卒中發(fā)生率；④并發(fā)下肢缺血；⑤不便進行順行選擇性腦灌注。隨后，1995年開始，腋動脈插管逐漸取代了股動脈插管并廣泛的應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層手術(shù)[8]。研究表明，腋動脈順形性灌注能有效保證真腔供血確保內(nèi)臟器官的灌注，降低腦卒中的發(fā)生率[9]。其優(yōu)勢還表現(xiàn)在[10]：頸肩部動脈豐富的側(cè)支循環(huán)肢體遠端很少出現(xiàn)缺血、腋動脈極少出現(xiàn)粥樣硬化和夾層累及、可行選擇性腦灌注。后亦有學(xué)者對腋動脈插管作了進一步改良，通過腋動脈人工血管吻合間接插管[11]。但單一的腋動脈灌注需要較長時間的全身停循環(huán)時間，不利于腎臟和脊髓的保護。因此，對于累及弓部的Stanford A型主動脈夾層，我們采用腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管進行灌注，保證臟器有效灌注的同時極大地縮短停循環(huán)時間。

自上世紀70年代以來，DHCA已成為Stanford A型主動脈夾層手術(shù)重要的腦保護手段[12]。成人DHCA的安全時限在15℃時是25～38 min，延長DHCA時間就會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。當應(yīng)用ACP則可以延長DHCA的安全時限[14]。所以近年來，DHCA聯(lián)合ACP技術(shù)已成為主動脈弓部手術(shù)的標準方法[15]。然而深低溫既有降低組織代謝率、提高組織耐受缺血缺氧能力的優(yōu)勢，也有影響凝血功能、增加體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間等弊端。另外一些臨床研究發(fā)現(xiàn)在弓部手采用中低溫停循環(huán)ACP與DHCAACP在死亡率和神經(jīng)并發(fā)癥方面并沒有顯著差異，卻可以明顯縮短體外循環(huán)、氣管插管以及ICU停留時間[14，16-17]。最近還有文獻報道主動脈弓部手術(shù)，采用淺低溫停循環(huán)腦灌注技術(shù)獲得較好的臨床結(jié)果[18]。

本組我們采用的是腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管進行灌注，實踐證明該方法的優(yōu)點如下：①腋動脈插管能夠在Stanford A型主動脈夾層手術(shù)中快速有效地建立體外循環(huán)，降低腦卒中的發(fā)生率，術(shù)中進行順行性腦灌注；②聯(lián)合股動脈插管后，僅需在象鼻支架置入過程中停循環(huán)，置入完成后夾閉支架的人工血管吻合端，即可從股動脈插管供血恢復(fù)全身灌注，停循環(huán)時間縮短為2～5 min。③由于DHCA時間的縮短，深低溫對于凝血功能、呼吸系統(tǒng)的影響，停循環(huán)對腹腔臟器及脊髓缺血的損傷都相應(yīng)減小。④開放股動脈灌注后，因支架的人工血管吻合端已被夾閉，腦部僅由腋動脈順行性灌注，防止了血流逆行沖刷血管壁上粥樣硬化斑塊導(dǎo)致栓塞降低腦卒中發(fā)生率。因此，我們認為腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管作為一種結(jié)合兩種插管優(yōu)勢的灌注方式，可安全的用于累及弓部的Stanford A型主動脈夾層體外循環(huán)手術(shù)。