段生琛 范國輝 高 揚 朱光發(fā)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)性氣流受限為主要特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病。感染是引起慢性阻塞性肺疾病加重的重要原因之一，而中性粒細胞聚集及活化是慢性氣道炎癥的重要環(huán)節(jié)。誘導痰細胞分類檢測具有無創(chuàng)、安全、可靠和操作簡便等優(yōu)點，是反映氣道炎癥狀態(tài)和評估藥物治療效果的重要手段。本研究旨在通過分析慢性阻塞性肺疾病急性期（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者誘導痰細胞學分類情況，觀察不同病因的氣道炎癥患者痰中細胞分類的變化。

資料與方法

1.研究對象 收集2017年5月至2018年3月，就診于我院呼吸科門診收入院的確診AECOPD患者共37例。其中男性共25例，女性12例，平均年齡59歲。其診斷符合2014年AECOPD診治中國專家共識[1]，無合并其他呼吸系統(tǒng)疾病。所有入選患者均簽署知情同意書。

2.誘導痰及痰液處理方法 （1）誘導痰：①誘導前10 min讓患者吸入喘樂寧（沙丁胺醇氣霧劑）；②向患者詢問癥狀、肺功能（通氣和激發(fā)實驗）結(jié)果及詳細解釋檢測步驟和注意事項l③讓患者用清水漱口、擤鼻；④超聲霧化儀以4.5%的高滲氯化鈉液為患者霧化，每隔5 min休息一下；⑤患者用清水漱口，將唾液盡量吐盡，咳出痰液至消毒平皿；⑥誘導過程如果痰量達到合格標準（標本痰量＞0.3 g，口腔上皮細胞比例＜5%）或累計時間達30 min，均可終止誘導；⑦在誘導期間須動態(tài)觀察患者是否有氣促、胸悶以及呼吸困難等不適癥狀，并向患者詢問，以確定是否繼續(xù)。

（2）痰液處理：①用平口鑷挑選痰栓或痰的黏稠部分放入塑料試管中；②加入痰液4倍體積的0.1%DTT（二硫代蘇糖醇），充分混勻痰混合物（可用漩渦震蕩器震蕩數(shù)秒，忌震蕩時間過長破壞細胞）；③37℃電熱恒溫水箱水浴15～30 min，其間適當手動震蕩加速痰液混勻（2～3次）；④用尼龍濾網(wǎng)（300目）過濾痰混勻液；⑤將痰濾液2 000 r/min，離心7 min；⑥倒去上清，震蕩器混勻試管中剩余沉渣，手動涂片，風干；⑦涂片行瑞氏-姬姆薩染色：染液A染色60 s，加入B液，洗耳球緩慢吹勻，染色2 min，清水緩慢沖洗，風干。油鏡鏡下對400個非上皮細胞進行分類。計數(shù)400個以上非上皮細胞進行分類。

3.實驗方法 收集患者基本信息，以及血常規(guī)、FENO、IgE、肺功能等指標。將誘導痰結(jié)果分為4類[2-4]，第一類為單純中性粒細胞為主型，定義為中性粒細胞百分比≥60%，同時滿足嗜酸粒細胞百分比＜3%；第二類為單純嗜酸粒細胞為主型，定義為嗜酸粒細胞百分比≥3%，同時滿足中性粒細胞百分比＜60%；第三類為混合型，中性粒細胞百分比≥60%且嗜酸粒細胞百分比≥3%；第四類為其他類型，即中性粒細胞百分比＜60%且嗜酸粒細胞百分比＜3%。比較各類型患者的各項指標區(qū)別。

4.統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入并使用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)比較行方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；非連續(xù)性變量用例數(shù)（百分比）表示，檢驗使用卡方檢驗或Fisher精確概率法；痰細胞計數(shù)與肺功能的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.我們共對37例患者進行了痰誘導，成功率100%。中性粒細胞為主型患者共24例，占64.9%；嗜酸粒細胞為主型共5例，占11%；混合型患者共18例，占38%；其他型患者0例。表1可看出，三組之間基本信息，包括年齡、性別、近1年內(nèi)吸煙、過去1年內(nèi)住院次數(shù)，以及發(fā)病天數(shù)、入院前是否使用抗菌藥物、規(guī)律吸入激素患者比例均差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 三組患者基本信息比較[，n（%）]

表1 三組患者基本信息比較[，n（%）]

項目中性粒細胞為主型（n=24）嗜酸粒細胞為主型（n=5）混合型（n=8） P值年齡/歲 59.33±4.1 60.4±5.2 57.13±8.3 0.050男性 19（79.2） 2（40.0） 4（50.0） 0.115 BMI/（kg/cm2） 23.57±0.86 24.44±2.07 24.79±1.90 0.254近1年內(nèi)吸煙 6（25） 3（60.0） 2（25.0） 0.281過去1年內(nèi)住院次數(shù) 2.0±0.181 1.8±0.2 1.75±0.164 0.228發(fā)病天數(shù)/d 17.29±4.08 21.6±10.1 8.4±2.21 0.387入院前應用過抗生素 22（91.7） 4（80.0） 6（75.0） 0.442規(guī)律吸入激素 12（50.0） 1（20.0） 5（62.5） 0.321

2.實驗室指標 三組間噬酸性粒細胞總數(shù)差異較大，且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。進一步分析顯示，嗜酸粒細胞為主型和混合型的噬酸性粒細胞總數(shù)均顯著高于中性粒細胞為主型的患者（均P＜0.01）。白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、HGB、PLT及IgE在三組之間均差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

3.37例患者的誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)百分比及痰中性粒細胞計數(shù)百分比與肺功能相關(guān)性分析痰中性粒細胞計數(shù)百分比與FEV1%呈顯著負相關(guān)（r=-0.377，P=0.025），說明患者的FEV1%隨著痰中性粒細胞計數(shù)百分比升高而降低；痰嗜酸粒細胞計數(shù)百分比與患者吸入支氣管擴張劑后改善率呈顯著負相關(guān)（r=-0.411，P=0.007），提示肺功能的改善率隨痰嗜酸粒細胞計數(shù)百分比升高而降低。其他未見顯著關(guān)聯(lián)（表3）。

表2 三組實驗室數(shù)據(jù)比較（）

表2 三組實驗室數(shù)據(jù)比較（）

項目中性粒細胞為主型（n=24）嗜酸粒細胞為主型（n=5）混合型（n=8） P值WBC/（×109/L） 7.44±0.78 6.57±0.51 7.15±0.65 0.616 NEU/（×109/L） 5.25±0.73 3.83±0.40 4.74±0.61 0.632 EO/（×109/L） 0.15±0.03 0.46±0.08 0.46±0.14 0.001 HB/（G/L） 135.3±2.9 144.0±5.6 132.3±11.0 0.542 PLT/（×109/L） 245.8±15.2 207.2±13.1 259.4±18.4 0.382總IgE/（IU/mL） 83.3±33.5 95.0±61.8 588.4±451.0 0.594 FENO/（ppb） 27.42±3.61 14.00±5.03 45.50±15.06 0.142

表3 肺功能與37例患者的誘導痰細胞計數(shù)百分比相關(guān)分析

討論

AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，其發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。氣道炎癥最終導致氣道壁組織結(jié)構(gòu)破壞增厚、基底膠原沉積、平滑肌增生肥大、分泌物閉塞氣道等病理改變。目前臨床上單純依靠癥狀、肺功能來對氣道炎癥的種類做出判斷與痰細胞檢測的符合率只有62%[4]，通過觀察痰細胞的比例可以更準確地了解患者的氣道炎癥類型和程度，從而可以降低因癥狀不典型所導致的誤診和漏診率。我們認為COPD是一種中性粒細胞浸潤為主的炎癥，而越來越多的研究證實，除了中性粒細胞型，COPD還存在嗜酸性粒細胞型[5]，尤其在急性發(fā)作期患者氣道內(nèi)的嗜酸性粒細胞升高明顯。從我們研究中可以看出，另外有11%患者以嗜酸粒細胞為主型，而38%患者以混合型為主。說明AECOPD患者細胞類型多樣，而痰嗜酸細胞增多的患者應對激素有很好的效果。

另外痰嗜酸粒細胞及混合型為主的患者，血嗜酸粒細胞總數(shù)較中性粒細胞為主的患者高，差異有統(tǒng)計學意義，這與Gao等[6]的研究符合。如果患者不能成功誘導痰，血嗜酸粒細胞總數(shù)升高有一定意義。但在我們的研究中，血中性粒細胞總數(shù)在各組直接無差別，可能與我們樣本數(shù)較少有關(guān)。

痰中性粒細胞百分比越高的患者FEV1%越低，而痰嗜酸粒細胞增高的患者氣道改善率越差，這個結(jié)果與Tsikrika等[3]對在支氣管擴張患者的試驗中類似。說明不論中性粒細胞或是嗜酸粒細胞，均對肺功能產(chǎn)生了不良的影響。

綜上所述，誘導痰細胞分類檢測具有無創(chuàng)、安全、可靠和操作簡便等優(yōu)點，是反映氣道炎癥狀態(tài)和評估藥物治療效果的重要手段。AECOPD患者的誘導痰細胞分類不全是以中性粒細胞為主型；痰嗜酸粒細胞及混合型為主的患者，血嗜酸粒細胞總數(shù)較中性粒細胞為主的患者高，具有一致性；而不論中性粒細胞或是嗜酸粒細胞，均對肺功能產(chǎn)生了不良的影響。