楊鹿鳴，孟祥蕊，李楊，劉春杰

（錦州遼希司法鑒定中心，遼寧 錦州 121000）

眶骨位于人體面部，骨質較薄，腔體屬于錐形，包裹著人的眼球，在個體之間發(fā)生暴力沖突時，容易出現(xiàn)骨折。2014年1月1日起實施的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）對眶內壁骨折與眶下壁骨折有著截然不同的評定結果。《標準》中5.2.5輕微傷標準d條款為眶內壁骨折；5.2.4輕傷二級標準f條款為眶壁骨折（單純眶內壁骨折除外）；5.2.3輕傷一級標準g條款為兩處以上不同眶壁骨折；一側眶壁骨折致眼球內陷0.2 cm以上。根據《標準》條款可認定，單純一側眶內壁骨折為輕微傷，其他三面上、下以及外側壁任一處骨折即為輕傷二級，兩處以上不同眶壁骨折即為輕傷一級［1］。雖然各個眶壁的構成在解剖學上有闡述，但發(fā)生在眶內壁和眶下壁結合部的骨折沒有明顯界限，在做損傷程度評定時難以把握，鑒定意見容易出現(xiàn)分歧。因此，對于單純的眶內壁、眶下壁以及合并骨折，進行準確認證、區(qū)別鑒定，在法醫(yī)臨床學鑒定中有著重要的實踐意義。本文提出眶骨“象限分區(qū)”法，再結合影像學其他征象及成傷機制，綜合判定出眶內壁或下壁骨折。

1 案例資料

案例1，男，35歲，于某年被他人打傷，就醫(yī)查體：左下眼瞼、顴部腫脹，觸痛（+）。輔助檢查：CT報告單示左側眶壁骨折，累及下直?。▓D1）。傷者2個月后進行法醫(yī)學檢查：左顴面部較右側腫脹，閱傷后2 d CT片：可見左側眶下壁骨折。

案例2，男，49歲，于某年被他人用啤酒瓶致傷左面部，傷后就醫(yī)查體：左側顳部可見一創(chuàng)口長4 cm，深達肌層，創(chuàng)緣不齊。輔助檢查：CT報告單示左眼眶壁骨折。處置：局麻下行口腔頜面軟組織清創(chuàng)縫合術。診斷：左眼鈍挫傷。1個月后復查裸眼視力：右側1.0，左側0.5。診斷：左眼鈍挫傷；皮膚裂傷縫合術后；左眼眶壁骨折。傷者未經骨折復位手術治療，3個月后進行法醫(yī)學檢查：左眉弓外上額部見3.2 cm長斜形皮膚瘢痕，閱傷后1 d CT片：可見左側眶內壁、眶下壁骨折（圖2），眶內脂肪疝出，可見下壁至左上頜竇內軟組織影，左眼下直肌增粗、迂曲，左眶偏下及外上方軟組織腫脹。復查CT片可見左眼眶內壁、眶下壁骨折，眼周局部軟組織腫脹消失，眶下壁骨折至左上頜竇內軟組織影縮?。▓D3）。

圖1 案例1左側眶下壁骨折

圖2 案例2左側眶內壁、眶下壁骨折

圖3 案例2傷后3個月復查眼眶CT

案例3：男，42歲，于某年被他人打傷左面部，傷后就醫(yī)查體：左眼瞼腫脹，皮下瘀血，瞳孔正圓，直徑4.5 mm，對光反應遲鈍。診斷：（1）左眼鈍挫傷；（2）眶內壁骨折。輔助檢查：CT報告單示左眼眶壁骨折。傷者未經手術治療，3個月后進行法醫(yī)學檢查：左上下眼瞼輕度水腫，雙側瞳孔不等大，左眼瞳孔直徑3 mm，右眼瞳孔直徑2 mm，傷者自述左眼視物模糊，有重影。閱傷后CT片：可見左側眶內壁與眶下壁交界區(qū)骨折（圖4），左眼球前、內后方積氣。3個月后復查CT：可見左側眶內壁、眶下壁骨折內固定術后。

圖4 案例3傷后CT可見左側眶內壁與眶下壁交界區(qū)骨折

2 討論

2.1 眼眶解剖結構及眶壁骨折特征 眼眶為2個錐形骨腔，位于顱面正中垂直線兩側，左右對稱，眶口向前外，眶尖向后內，分為上、下、內、外四個壁，容納眼球及附屬結構［2］。其骨性結構由額骨、篩骨、蝶骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7塊骨構成。眶內壁由前向后為上頜骨額突、淚骨、篩骨眶板和蝶骨體，其中篩骨最薄，厚度約在0.2～0.4 mm；眶下壁主要由上頜骨、腭骨和顴骨構成，壁下方為上頜竇上壁（或頂壁），厚度約在0.5～1.0 mm［3］。上頜骨額突及向下延伸上頜骨部分構成的眶內壁與眶下壁處并沒有明確的分界線。眼球是由眼球壁和內容物構成的具有一定韌性的球體，眼球后方為視神經、血管、眶脂體和眶筋膜等共同固定支撐在眼眶內，由內直肌、外直肌、上直肌、下直肌牽制眼球的各個方向活動。

眶壁骨折可為直接暴力作用與間接暴力作用。直接暴力骨折，是指外力直接作用于眶骨，致使眶壁、眶緣骨折。間接暴力骨折，是指當鈍性外力（如拳腳）作用于眼部，由于眼球的韌性會使作用力向內傳導，擠壓眼眶四壁間接造成的眶壁骨折。除外側壁以外，其余三壁尤其是眶內壁篩骨紙板骨質較薄，其次為眶下壁鼻側與眶內壁的結合部，易受外力作用發(fā)生骨折，骨折以眶內側和眶下壁最為常見，可單發(fā)于眶下壁或眶內側，亦可同時發(fā)生［4］。典型的眶下壁骨折（案例1）易于診斷，眶內壁合并眶下壁鼻側骨折（案例2、3）診斷較難。在法醫(yī)臨床鑒定工作實踐當中，通過查體可根據外力作用的不同方向判斷出不同眶壁的骨折。當外力垂直或由外向內作用于眼部，多發(fā)生眶內壁骨折；若外力由外上向內下作用于眼部，易發(fā)生眶下壁骨折或眶內壁同時骨折。再通過閱影像學CT片下可見外傷性眶壁骨折多伴隨視神經、血管、肌肉等軟組織損傷，出血、滲出，如篩骨骨折可出現(xiàn)球后或眼球周圍軟組織積氣等臨床表現(xiàn)。

2.2 采用“象限分區(qū)”法鑒定眶壁骨折 在法醫(yī)臨床鑒定時遇到眶壁骨折的傷情，首先要詢問案情，查閱筆錄，了解傷者的外傷史，對傷者查體，確定眼面部是否受過外力作用，有無軟組織損傷，損傷的部位、程度等臨床表現(xiàn)；其次，閱影像片及審閱影像學報告，確認有無骨折，并囑傷者做眼部的“三維CT”復查；最后，根據傷者復查CT片，即冠狀位、橫斷面與矢狀面，辨認新舊傷，在排除陳舊眶壁骨折后，與提供的傷后CT片進行同一認定，確定提供的CT片為傷者本人。

從眶骨的解剖結構看，眼眶為錐形腔體，各個眶壁之間沒有明顯界限，特別是眶內壁下方與眶下壁鼻側部位均為上頜骨構成，骨質菲薄，是眶骨骨折的易發(fā)區(qū)；眶內壁骨折合并眶下壁骨折在臨床和CT片報告中多診斷為“眶骨骨折”，許多醫(yī)院不去確切區(qū)分眶內壁與眶下壁骨折，如本文案例2、3；但《標準》的條款中又規(guī)定了眶內壁骨折與眶下壁等其他眶壁骨折的不同損傷程度評級，即單純眶內壁骨折為輕微傷，眶下壁骨折為輕傷二級，因此，法醫(yī)學鑒定人在法醫(yī)臨床鑒定工作中對眶內壁骨折與眶下壁骨折必須有明確的、統(tǒng)一的、可具操作性的方法。

筆者經醫(yī)學理論結合法醫(yī)臨床鑒定實踐，試圖采用“象限分區(qū)”法（圖5），按象限分區(qū)定位并結合其他損傷征象共同認定是否為眶內壁或眶下壁骨折，在象限5～7點之間的骨折可直接認定為眶下壁骨折；若是發(fā)生在4～5點（右側眼眶鼻側）或7～8點（左側眼眶鼻側）之間，即使觀察到骨折線，則難以認定是否為眶下壁骨折。本文中案例1通過查體，左面部符合被他人用鈍性物體致傷。通過閱片，根據骨折部位（象限5～7點）認定為左眶下壁骨折。根據其損傷病理學發(fā)生發(fā)展規(guī)律，案例1符合此次事件中被他人鈍性打擊所致新鮮眶下壁骨折，評定為輕傷二級。而案例2、3的骨折部位為左側眶內壁與眶下壁交界區(qū)（象限的7～8點），臨床診斷也僅僅提供為“眶壁骨折”，從骨折部位難以直接認定為眶下壁骨折。

圖5 眶骨骨折的象限分區(qū)

筆者認為，眶下壁下方即為上頜竇上壁或上頜竇頂壁，當眶下壁發(fā)生骨折時，多會有血性液體滲入或流入上頜竇內或局限在上頜竇頂部骨板處，閱CT片時可見上頜竇內等密度影，有如“天花板”滴漏，形成“滴淚”征（圖6）。根據CT值測量，血性液體CT值在50 HU左右，炎性積液CT值在40 HU以下［5］，經多次影像學復查后（未經抗炎或對癥治療）逐漸吸收變小或消失，在排除炎性病變及腫物后，結合外傷史，周圍軟組織腫脹等臨床表現(xiàn)，即便看不到骨質不連續(xù)，骨折線不明顯，也可以其外傷后的間接征象和所在部位確定為眶下壁骨折。因此，案例2、3的骨折部位均處在“象限分區(qū)”7～8點位置，根據上頜竇內的等密度影，系眶下壁骨折后眼眶內組織結構疝出或積血滴漏，均定為眶內壁合并下壁骨折，評定為輕傷一級。

圖6 “滴淚”征

綜上所述，在法醫(yī)臨床實踐工作中，眶內壁骨折與眶下壁骨折的區(qū)別鑒定一直存在一定爭議。筆者根據現(xiàn)存的相關資料與實踐案例，提出采用“象限分區(qū)”法的觀點，當眶壁骨折發(fā)生在爭議區(qū)，即“4～5”點（右側眼眶）與“7～8”點（左側眼眶）時，再結合查體中的眼部軟組織損傷情況、閱三維CT片中眶內軟組織損傷情況、上頜竇內“滴淚”征以及CT值等間接影像特征是否可以判定為眶下壁骨折。本文為筆者的粗淺見解，旨在解決法醫(yī)司法鑒定實踐中對認定此類損傷存在的爭議，提出具有可操作性的方法，供同仁探討。