孫中寅，林章波，譚建輝，鐘樹桃

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折發(fā)生于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，多由意外跌倒、交通事故、高處墜落等導(dǎo)致。傳統(tǒng)治療大多采用閉合復(fù)位、石膏外固定等方法，能夠改善患者癥狀，促進(jìn)骨折恢復(fù)，但對(duì)于粉碎性骨折或骨缺損較多的患者療效不佳，易引發(fā)各種并發(fā)癥[1-2]。切開內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的常用術(shù)式[3-4]，但術(shù)中是否保留旋前方肌，目前存在一定爭(zhēng)議[5]。本研究比較保留與切開旋前方肌在鎖定接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折中的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折診斷[6]；②年齡20～80歲；③擬行鎖定接骨板內(nèi)固定治療、無手術(shù)禁忌者；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正中神經(jīng)損傷者；②院前1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。虎苡芯癫〔∈坊驕贤ㄕ系K者。

選取2014年1月至2016年12月我科收治的80例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為保留組和切開組，每組40例，切開組行切開旋前方肌鎖定接骨板內(nèi)固定，保留組則在鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌。如表1所示，兩組性別、年齡、傷因、AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（n=40）

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患肢上臂安裝止血帶并置于托手架上。

1.2.1 保留組 行掌側(cè)入路，即橈側(cè)腕屈肌、肱橈肌間切開入路，注意避免橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)損傷。將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物牽拉至尺側(cè)，暴露旋前方肌。分離側(cè)緣肌肉下骨膜并向近側(cè)牽拉肌肉，顯露骨折部位，清除淤血腫塊，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位?？耸厢樑R時(shí)固定，若骨缺損過大，可植入自體髂骨。用骨膜剝離器在旋前方肌和骨膜之間鈍性分離，沿旋前方肌骨膜外置入大小適合的接骨板（不超過橈骨遠(yuǎn)端），以血管鉗撥開骨膜，顯露滑動(dòng)孔臨時(shí)固定。以4枚鎖定螺釘固定，螺釘只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不穿出背側(cè)皮質(zhì)骨，骨折近端以3枚鎖定螺釘固定，C型臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)復(fù)位良好后拔除克氏針，逐層縫合切口。

1.2.2 切開組 行掌側(cè)入路，直接從橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌腱、肱橈肌間切開，將橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)向橈側(cè)牽拉，同時(shí)將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物向尺側(cè)牽拉，顯露旋前方肌，剝離旋前方肌遠(yuǎn)端、橈骨隆突筋膜，暴露橈骨遠(yuǎn)端，C型臂X線機(jī)透視輔助下復(fù)位，確?；颊吖钦蹍^(qū)域的關(guān)節(jié)面平整，在橈骨遠(yuǎn)端骨折處表面切開旋前方肌，安裝掌側(cè)鎖定接骨板，內(nèi)固定方法同保留組，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后常規(guī)止血并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d開始進(jìn)行手指關(guān)節(jié)、手掌、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2周行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，觀察隨訪期間患者骨折復(fù)位及并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)Krimmer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

保留組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間雖較切開組長(zhǎng)，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔@良好復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善，保留組大于切開組，Krimmer評(píng)價(jià)優(yōu)良率亦明顯高于切開組（P＜0.05）。見表2，3。典型病例見圖1，2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可導(dǎo)致骨折部位疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙等，如未得到及時(shí)有效治療，將引起關(guān)節(jié)僵硬、上肢畸形等后遺癥，預(yù)后較差[8-9]。常規(guī)石膏固定、閉合復(fù)位等保守治療無法有效改善骨折移位情況，還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此臨床上多采取外科手術(shù)，以提高穩(wěn)定性，降低骨折再移位及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=40）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=40）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=40）

注：*與術(shù)前比較P＜0.05

組別保留組切開組t值P值背伸度/°術(shù)前19.2±1.5 19.2±1.6 0.058 0.954術(shù)后49.6±4.6*40.2±4.6*6.321 0.000掌屈度/°術(shù)前17.1±1.2 17.1±1.2 0.036 0.971術(shù)后48.8±4.6*40.1±4.1*5.687 0.000橈偏度/°術(shù)前6.3±0.8 6.3±0.8 0.055 0.956術(shù)后19.1±1.6*15.2±1.2*5.322 0.000尺偏度/°術(shù)前8.1±1.0 8.1±0.9 0.048 0.962術(shù)后22.2±2.1*16.3±1.6*6.354 0.000旋后度/°術(shù)前27.6±2.7 27.7±2.7 0.045 0.963術(shù)后71.6±8.0*66.2±6.6*6.125 0.000旋前度/°術(shù)前23.6±2.7 23.6±2.7 0.100 0.921術(shù)后71.7±7.8*65.4±6.7*5.631 0.000

圖2 保留旋前方肌鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療C3型右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X線片（男，66歲）2A術(shù)前 2B，2C術(shù)后1個(gè)月

切開內(nèi)固定是目前治療各種不穩(wěn)定性骨折的有效方法。通常于掌側(cè)切開，取橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌腱及肱橈肌間入路，切開旋前方肌后采用鎖定接骨板固定。這一過程需要顯露和牽拉更多的軟組織，加大了骨折區(qū)域的手術(shù)創(chuàng)傷，還有可能損傷關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，增加傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[12-14]。

作為前臂前群肌最深層的肌肉，旋前方肌具有較寬扁的四邊形解剖結(jié)構(gòu)，旋前方肌保留后可在一定程度上覆蓋大部分鋼板，防止屈肌腱與接骨板接觸摩擦，同時(shí)發(fā)揮旋前方肌的旋前作用，保護(hù)前臂肌肉的旋轉(zhuǎn)功能，加速腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復(fù)；此外，旋前方肌具有良好的供血網(wǎng)，其連接的動(dòng)脈分支與來源于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的分支吻合后可形成良好的供血系統(tǒng)。因此，在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌，可最大限度地保護(hù)骨折部位及其周圍的血運(yùn)，利于新生骨骼和血管形成，加速骨折區(qū)域的修復(fù)和愈合，減少手術(shù)對(duì)組織的損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念[15-17]。

石朝陽和戴海[18]的研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)中保留旋前方肌能夠改善患者的圍手術(shù)期狀況，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合；方盛等[13]比較切開與保留旋前方肌鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者療效更佳。我們的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，保留組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于切開組，術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于切開組，提示在鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、關(guān)節(jié)活動(dòng)度好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，短期效果顯著。

本研究中保留組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與保留旋前方肌增加了手術(shù)操作、術(shù)者需對(duì)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)更加熟悉有關(guān)。術(shù)中需要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①骨折復(fù)位后于骨膜外置入鋼板，此時(shí)需沿肌纖維方向鈍性分離，然后植入螺釘加以固定，以避免損傷旋前方??；②鋼板置于旋前方肌時(shí)腕關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸狀態(tài)；③若伴有干骺端粉碎骨折，需提前復(fù)位關(guān)節(jié)部位，并置入鋼板以維持橈骨長(zhǎng)度。