潘偉城，曹 露，李 康，陳 虎，譚志斌，謝廣淵，鐘錦永，楊 軒，涂 強(qiáng)

腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤發(fā)生不同程度的退行性病變，椎間纖維環(huán)破裂，進(jìn)而導(dǎo)致髓核突出、神經(jīng)根受壓，患者出現(xiàn)肢體麻木、下肢疼痛等癥狀。臨床上主要采用藥物治療、外科手術(shù)及介入療法，聯(lián)合方案也有較好的效果[1-3]。本研究采用脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)配合基礎(chǔ)藥物治療腰椎間盤突出癥患者，評估療效并探討其可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間遵醫(yī)囑用藥，未予其他方案治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢肌力有明顯下降（＜Ⅳ級）；②合并馬尾綜合征；③合并腰椎滑脫、失穩(wěn)、峽部裂、壓縮性骨折等其他腰椎疾??；④合并結(jié)核、感染、腫瘤、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)或神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女。本研究分別經(jīng)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和東莞市大朗醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

將2016年6月至2018年6月兩家醫(yī)院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。兩組性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段、疼痛部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

兩組患者遵醫(yī)囑臥硬板床，給予營養(yǎng)神經(jīng)、肌松藥、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等常規(guī)藥物治療，10 d為1療程。觀察組在藥物治療的同時應(yīng)用脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，具體步驟是，明確患者病變部位，局部麻醉，C型臂X線機(jī)透視下用硬膜外穿刺針由小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)穿入，突破黃韌帶后有落空感，負(fù)壓試驗確定穿刺針到達(dá)硬膜外腔后置入硬膜外導(dǎo)管，以注射泵控制給藥。藥物配方：2%鹽酸利多卡因注射液10 mL、曲安奈德40 mg、0.9%氯化鈉注射液10 mL；給藥速度：5 mL/h，4 h內(nèi)泵完。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.3 指標(biāo)檢測

記錄治療前及治療1療程后兩組患者腰椎改良日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、腰腿痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[4-6]；末次隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[7]。

分別于治療前和治療1個療程后晨間抽取患者空腹靜脈血5 mL，置于含EDTA的抗凝管（瀏陽市三力醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司），4℃3 500 r/min離心10 min，收集上清液保存于-70℃冰箱，應(yīng)用ELISA試劑盒（R&D Systems，美國）檢測血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者中失訪8例，其中觀察組失訪1例、對照組失訪7例，共112例獲得3～12個月隨訪。兩組患者均未有明顯藥物不良反應(yīng)；觀察組無一例發(fā)生穿刺部位感染，2例置管過程中出現(xiàn)一過性患肢刺痛。

觀察組治療后腰椎改良JOA評分、腿痛VAS評分及ODI均較治療前顯著改善（P＜0.05），但腰痛VAS評分改善不明顯（P＞0.05）；對照組腰椎JOA評分、腰腿痛VAS及ODI治療后無明顯變化（P＞0.05）。兩組治療后除腰痛VAS評分外，其他指標(biāo)及末次隨訪Macnab優(yōu)良率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

對照組血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平治療前后無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后血清各炎性因子水平明顯降低，且明顯低于同期對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的介入治療

近年來隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，腰椎間盤突出癥的介入治療在臨床上獲得廣泛開展[8-10]。作為保守治療和手術(shù)治療的有益補(bǔ)充，介入治療具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱正常骨性結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少等優(yōu)點[11]。目前開展的介入技術(shù)主要有經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)、射頻熱凝消融術(shù)、膠原酶注射術(shù)、骶管封閉術(shù)、脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)等，均有一定療效，但適應(yīng)證有所不同。脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)適用于輕中度腰椎間盤突出癥，不伴有下肢肌力改變或其他需要手術(shù)治療的癥狀[12]。主要方法是以注射泵將特定藥物泵入責(zé)任節(jié)段相對應(yīng)的硬膜外腔內(nèi)，作用于目標(biāo)神經(jīng)根周圍，達(dá)到控制疼痛的效果。雖然是一種有創(chuàng)療法，但操作簡單，易于學(xué)習(xí)掌握，便于在基層醫(yī)院開展。

表3 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較（-x ± s）

3.2 脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)的治療效果

國內(nèi)秦力等[13]采用脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)配合中藥健腰方治療150例腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯示，治療組腰腿痛VAS評分有顯著改善；Nampiaparampil等[14]的臨床研究亦表明，脊柱微創(chuàng)介入治療組VAS評分較口服藥物組明顯改善。本研究中對照組采取營養(yǎng)神經(jīng)、肌松藥、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等基礎(chǔ)藥物治療，優(yōu)良率僅為30%；而治療組在此基礎(chǔ)上采用脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，末次隨訪優(yōu)良率達(dá)73%，腰椎JOA評分、腿痛VAS評分及ODI均明顯優(yōu)于對照組。這一結(jié)果證實，脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)具備良好的鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時間長，患者腰椎功能也有明顯恢復(fù)；同時也提示，臨床上對腰椎間盤突出癥僅僅予以藥物治療是不夠的，應(yīng)盡早采取綜合性治療措施，以期獲得更好的治療效果。

目前介入治療藥物主要包括激素類、局部麻醉劑、維生素類、中藥注射液及膠原酶等。藥物配方國內(nèi)外報道不一，無論是藥物品種、劑量還是配伍，都沒有一個統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)；且多種藥物混合后還可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或藥理拮抗作用。本研究在國內(nèi)其他學(xué)者[13，15]報道的基礎(chǔ)上作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和簡化，僅選擇利多卡因和曲安奈德兩種藥物，目的在于提高穩(wěn)定性，減少可能的副反應(yīng)。其中利多卡因能迅速阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)；曲安奈德可減少組胺釋放，降低毛細(xì)血管通透性，減輕局部充血和體液外滲，消除水腫。在給藥方式上，我們采用注射泵控制給藥速度，利于藥物持久、均勻地作用于節(jié)段神經(jīng)根周圍，治療安全可靠。

3.3 脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)的治療機(jī)制

正常情況下椎間盤中不含或含有少量細(xì)胞因子，當(dāng)椎間盤發(fā)生退行性變化，尤其是髓核脫出時，椎間盤內(nèi)TNF-α、IL-1β和IL-6等細(xì)胞因子水平顯著升高，并進(jìn)一步誘導(dǎo)腦脊液、外周血細(xì)胞因子含量的持續(xù)升高[16-19]。而這些神經(jīng)根炎癥因子是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥腰腿痛的關(guān)鍵因素之一[20]。

溫優(yōu)良等[21]的研究結(jié)果提示，復(fù)合壓迫與炎性刺激可導(dǎo)致腰椎間盤突出大鼠模型相應(yīng)神經(jīng)根組織內(nèi)產(chǎn)生大量的致炎因子（TNF-α、PGE2、IL-1和IL-6），而骶管注射可減少部分炎性介質(zhì)的含量，進(jìn)而推測其作用機(jī)制之一是通過抑制神經(jīng)根局部炎癥因子水平、阻斷炎癥因子聚集，達(dá)到止痛效果。本研究治療1療程后觀察組腿痛得到明顯改善，血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平顯著下降，而對照組治療后血清炎性因子水平下降不明顯，推測脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)可能通過作用于神經(jīng)根局部，抑制神經(jīng)根周圍TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子的聚集，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。但血清炎性因子的水平能否真實反映椎間盤及神經(jīng)根周圍的炎性因子水平，還值得進(jìn)一步研究。此外，我們發(fā)現(xiàn)脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)對腰痛改善不明顯，這可能是腰痛病因復(fù)雜、并不單純由腰椎間盤突出所致；而腿痛主要緣于神經(jīng)根受機(jī)械壓迫和炎癥刺激，病因相對單一，解除病因后即可明顯緩解。