趙子昂 程君 葉英 李家斌 許夕海

摘要：目的? 探討細(xì)菌性肝膿腫（PLA）的臨床特征、病原學(xué)分布及治療等情況，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。方法? 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年3月～2018年6月住院治療的132例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征、病原學(xué)分布及治療等情況。結(jié)果? 132例PLA平均年齡（52.70±18.20）歲，以發(fā)熱（83.33%）、右上腹痛（50.76%）為主要臨床表現(xiàn)。完成膿液和血培養(yǎng)并檢出細(xì)菌92例，其中肺炎克雷伯桿菌50例（54.35%），大腸埃希菌31例（33.70%），金黃色葡萄球菌9例（9.78%），糞腸球菌2例（2.17%）。PLA基礎(chǔ)疾病中以膽道疾?。懡Y(jié)石膽囊炎、膽管炎等）居多，達(dá)100例（75.76%）;腎臟疾?。I囊腫、腎功能異常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血壓72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），惡性腫瘤22例（16.67%）?；颊呷朐汉缶鑶渭兓蚵?lián)合抗菌藥物抗感染治療，其中有72例（54.55%）例PLA患者單獨(dú)進(jìn)行抗菌藥物治療，平均住院時(shí)間（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，同時(shí)在CT或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流，平均住院時(shí)間（25.83±5.57）d;抗菌藥物治療基礎(chǔ)上外科手術(shù)治療25例（18.94%），平均住院時(shí)間（20.44±4.39）d，三組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.8，P<0.05）。結(jié)論? PLA高發(fā)于年齡較大的患者，致病菌主要為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌，采用抗菌藥物結(jié)合穿刺引流能縮短住院時(shí)間，療效較好。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌性肝膿腫;伴發(fā)癥;病原體

中圖分類號(hào)：R575.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.041

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0124-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical features， pathogenic distribution and treatment of bacterial liver abscess （PLA）， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods? The clinical characteristics， pathogenic distribution and treatment of 132 patients with bacterial liver abscess who were hospitalized from March 2015 to June 2018 in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed. Results? The average age of 132 patients was （52.70±18.20） years old.The main clinical manifestations were fever （83.33%） and right upper quadrant pain （50.76%）. Completed pus and blood culture and detected 92 cases of bacteria， including 50 cases of Klebsiella pneumoniae （54.35%）， 31 cases of Escherichia coli （33.70%）， 9 cases of Staphylococcus aureus （9.78%）， feces 2 cases of cocci （2.17%）. Among the basic diseases of PLA， biliary tract diseases （cholestasis cholecystitis， cholangitis， etc.） are mostly in 100 cases （75.76%）; 90 cases （68.18%） of kidney diseases （kidney cysts， renal dysfunction， etc.） and 87 cases of diabetes （65.91%）， 72 cases （54.55%） with hypertension， 27 cases （20.45%） with coronary heart disease， and 22 cases （16.67%） with malignant tumor. After admission， the patients were treated with antibiotics alone or in combination with antibiotics. Among them， 72 patients （54.55%） were treated with antibacterial drugs alone. The average length of hospital stay was （37.63±6.08） d; 35 patients （26.52%） were antibacterials. On the basis of treatment， the average length of hospital stay （25.83±5.57） d was performed by CT or ultrasound guided percutaneous drainage. The antibacterial therapy was based on surgical treatment of 25 cases （18.94%）， and the average hospital stay （20.44±4.39） d，the difference in hospitalization time between the three groups was statistically significant （F=27.8， P<0.05）. Conclusion? PLA is highly prevalent in older patients. The pathogens are mainly Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. The combination of antibacterial drugs and puncture drainage can shorten the hospitalization time and the curative effect is better.

Key words：Bacterial liver abscess;Associated disease;Pathogen

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細(xì)菌等病原體感染在肝臟內(nèi)部形成膿腫，膿腫通常會(huì)導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而造成腹部疼痛和腫脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征而致命。如果沒有及時(shí)治療，細(xì)菌性肝膿腫可以造成致命性損傷，死亡率可達(dá)到6%～11.3%[1]。臨床上該病的致病原因可分為膽源性、血源性和隱源性。近年來原因不明的隱源性肝膿腫病例呈上升趨勢(shì)，病原菌分布亦有不同[2]。隨著臨床診斷技術(shù)以及治療手段的提高，病死率大幅下降。關(guān)于安徽地區(qū)的PLA研究報(bào)道近年來出現(xiàn)的次數(shù)較少，本研究對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近3年收治的PLA病例的臨床特征、病原學(xué)與治療結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，為安徽地區(qū)PLA臨床研究提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象? 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年3月～2018年6月收治的132例PLA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有細(xì)菌性肝膿腫相關(guān)表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、乏力納差等全身癥狀;②存在符合細(xì)菌性肝膿腫的體征，如有肝區(qū)壓痛或叩擊痛陽性等;③相關(guān)輔助檢查符合細(xì)菌性肝膿腫的表現(xiàn)，如血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)出致病菌，經(jīng)肝臟B超、肝臟CT、肝臟等檢查符合肝膿腫表現(xiàn)。有相關(guān)臨床表現(xiàn)、體征或符合影像學(xué)表現(xiàn)的病例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確診斷細(xì)菌性肝膿腫的病例;②診斷為阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫、真菌學(xué)肝膿腫等其他非細(xì)菌性肝膿腫病例。

1.2方法? 收集患者的一般資料以及主要的臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)或（和）膿液培養(yǎng)的病原學(xué)結(jié)果、各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、合并癥、治療方式、住院時(shí)間及治療效果等臨床資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用（x±s）表示，兩組以上比較采用方差分析，計(jì)量資料采用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況? 132例細(xì)菌性肝膿腫患者中，男性92例（69.70%），女性40例（30.30%），年齡27～87歲，平均年齡（52.70±18.20）歲，其中≥65年齡段占比62.12%（82/132），住院時(shí)間的平均天數(shù)（31.25±9.18）d。

2.2臨床癥狀? PLA患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)110例（83.33%），發(fā)熱1周以上的患者72例（54.55%）;右上腹疼痛67例（50.76%），右下腹疼痛30例（22.73%），肝區(qū)叩痛115例（87.12%），黃疸37例（28.03%）。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查? 入院時(shí)，132例患者的膽紅素平均水平為（25.80±2.60）μmol/L，白蛋白平均水平為（26.33±4.34）g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為（13.64±5.21）×109/L，超敏反應(yīng)蛋白（122.43±67.91）mg/L，降鈣素原（10.50±27.63）ng/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶（172.83±68.69）U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶（175.47±61.72）U/L。

2.4合并其他疾病? PLA伴發(fā)癥中以膽道疾?。懡Y(jié)石膽囊炎、膽管炎等）居多，達(dá)100例（75.76%）;腎臟疾?。I囊腫、腎功能異常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血壓72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），惡性腫瘤例22（16.67%）。

2.5病原體檢測(cè)? 對(duì)132例患者進(jìn)行血培養(yǎng)，對(duì)穿刺引流患者的膿液予以細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽性92例，陽性率69.70%，此次培養(yǎng)的常見病原體有肺炎克雷伯桿菌50例（54.35%），大腸埃希菌31例（33.70%），而金黃色葡萄球菌9例（9.78%），糞腸球菌2例（2.17%）。

2.6影像學(xué)檢查? 95例（71.97%）患者進(jìn)行了腹部CT檢查，明確診斷單發(fā)膿腫72例（75.79%），多發(fā)膿腫23例（24.21%）。有37例（28.03%）患者進(jìn)行了腹部超聲檢查，診斷單發(fā)膿腫20例（54.05%），多發(fā)膿腫17例（45.95%）。肝膿腫直徑約為2.6～18 cm，平均（6.34±3.78）cm，另有3例患者進(jìn)一步行MRI檢查。

2.7感染途徑? 其中膽源性PLA所占比例70例（53.03%）最高，血源性PLA患者35例（26.52%），隱源性PLA患者20例（15.15%），醫(yī)源性PLA患者7例（5.30%）。

2.8治療與預(yù)后? 患者入院后均予單純或聯(lián)合抗菌藥物抗感染治療，其中有72例（54.55%）PLA患者單獨(dú)進(jìn)行抗菌藥物治療，平均住院時(shí)間（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，同時(shí)在CT或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流，平均住院時(shí)間（25.83±5.57）d;抗菌藥物治療基礎(chǔ)上外科手術(shù)治療25例（18.94%），平均住院時(shí)間（20.44±4.39）d，三組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.80，P<0.05）。132例PLA患者經(jīng)治療后，治愈78例，52例患者病情明顯好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)診回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療;接受單純患者或聯(lián)合抗菌藥物組中2例患者死亡，抗菌聯(lián)合穿刺引流組及抗菌聯(lián)合外科手術(shù)組無患者死亡，三組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=1.69，P=0.43）。

3討論

PLA近年來在急診已經(jīng)成為了不可忽視的疾病，本研究顯示PLA患者的平均發(fā)病年齡為（52.70±18.20）歲，這一結(jié)果與PLA發(fā)病年齡呈上升趨勢(shì)相一致[3]。資料顯示，糖尿病患者細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生幾率為非糖尿病患者的3.6倍[4]。本研究PLA患者中合并伴發(fā)癥以糖尿病較為常見（65.91%），與張慧[5]等研究相似。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與我國居民生活水平提高，人口老齡化加重有關(guān)。

PLA是繼發(fā)性感染性疾病，其感染來源于多個(gè)途徑，主要是通過細(xì)菌直接或間接感染肝臟而形成膿腫。報(bào)道指出[6]，PLA患者發(fā)生膽道疾病的頻率也逐漸增加。研究顯示[1，7]，肺炎克雷伯桿菌在亞洲地區(qū)已成為PLA的主要致病菌，包括韓國以及臺(tái)灣地區(qū)。而美國等地鏈球菌則被認(rèn)為是主要致病菌[8]。本研究以肺炎克雷伯桿菌（54.35%）與大腸埃希菌（33.70%）為常見菌，提示在安徽地區(qū)肺炎克雷伯桿菌與大腸埃希菌是造成PLA的主要致病菌。

影像學(xué)技術(shù)對(duì)PLA的診斷和治療發(fā)揮著重要的作用，主要包括超聲、CT和MRI。超聲檢查的簡(jiǎn)便性以及無創(chuàng)傷性優(yōu)點(diǎn)，使超聲在肝膿腫診斷應(yīng)用上最為廣泛，可對(duì)膿腫部位進(jìn)行定位和定性檢查，并能夠輔助經(jīng)皮穿刺引流。在本次研究中，經(jīng)超聲確診的PLA有37例。CT和MRI技術(shù)的引入，讓PLA的敏感性高于超聲檢查，因此，對(duì)肝膿腫進(jìn)行診斷與治療時(shí)，要結(jié)合多方位的影像學(xué)檢查。

針對(duì)PLA的治療，主要有抗菌藥物治療、超聲引導(dǎo)下的穿刺引流及置管引流和外科手術(shù)三種?？咕幬镆话愠跏挤桨缚蛇x擇應(yīng)用能覆蓋G+和G-細(xì)菌的大劑量廣譜抗生素，并加用抗厭氧菌[9]。在藥物臨床經(jīng)驗(yàn)提示在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流治療是目前較為合適的方法。但在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的生理狀況、合并并發(fā)癥及膿腫數(shù)量與大小來選擇合適的方法。對(duì)于下列情況如：①非手術(shù)引流無效者;②膿腫壁較厚，需優(yōu)先處理原發(fā)性疾病;③膿腫較大已經(jīng)穿破胸腔或腹腔等，需要進(jìn)行手術(shù)切開引流治療。經(jīng)內(nèi)科治療無明顯效果或需要手術(shù)處理膽道疾病時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。本組資料顯示，雖然上述三種治療方法在患者好轉(zhuǎn)及治愈率上無差異，但抗菌藥物基礎(chǔ)上輔助經(jīng)皮穿刺引流治療等，可以縮短住院時(shí)間，使患者受益。

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收稿日期：2019-1-1;修回日期：2019-2-11

編輯/王海靜