張海燕

【摘要】目的 探討Siebens領(lǐng)域管理模式對(duì)老年科慢性病患者常態(tài)化管理的指導(dǎo)和實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)展研究評(píng)價(jià)。方法 選取2017年01月～2019年08月間我院老年科240例長(zhǎng)期反復(fù)住院的老年慢性病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=118）和觀察組（n=122）。對(duì)照組實(shí)施老年慢性病院內(nèi)康復(fù)常態(tài)化管理，觀察組醫(yī)護(hù)人員依照Siebens領(lǐng)域管理模式的目標(biāo)、核心要素共同指導(dǎo)老年慢性病患者院內(nèi)康復(fù)、院外延期管理和個(gè)案管理。干預(yù)3個(gè)月，對(duì)比兩組慢性病患者自我管理質(zhì)量、生存質(zhì)量（ADL）及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（SSRS）。結(jié)果 兩組干預(yù)前自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 Siebens領(lǐng)域管理模式應(yīng)用于指導(dǎo)老年科慢性病患者常態(tài)化管理中，患者自我管理能力及醫(yī)療質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)，患者生存質(zhì)量明顯提高。

【關(guān)鍵詞】Siebens;領(lǐng)域管理;老年慢性病;常態(tài)化管理;自我管理;生存質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.36..03

【Abstract】Objective To explore the research and evaluation of the progress of the guidance and practical application of the management mode of the Siebens field for the normalized management of geriatric patients with chronic diseases. Methods From January 2017 to August 2019， 240 elderly patients with chronic diseases who were repeatedly hospitalized in the geriatric department of our hospital were selected and divided into the control group （n = 118） and the observation group （n = 122） according to the random number table method. The control group implemented normal management of elderly patients with chronic diseases， and the observation group medical staff jointly guided the elderly patients with chronic diseases with in-hospital rehabilitation， outpatient extension management and case management in accordance with the goals and core elements of the management mode of the Siebens field. After 3 months of intervention， the quality of self-management， quality of life （ADL）， and medical quality evaluation （SSRS） of patients with chronic diseases were compared between the two groups. Results There was no significant difference in self-management quality， ADL， and SSRS before intervention between the two groups （P> 0.05）; after intervention， the self-management quality， ADL， and SSRS evaluation in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）.Conclusion The Siebens field management model is used to guide the normalized management of geriatric patients with chronic diseases. Patient self-management capabilities and medical quality have continued to improve， and the quality of life of patients has significantly improved.

【Keywords】Siebens; field management; chronic disease in the elderly; normalized management; self-management; quality of life

慢性非傳染性疾?。圆。┮殉蔀?0世紀(jì)90年代以來(lái)嚴(yán)重威脅人類健康和社會(huì)發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。據(jù)國(guó)家疾病控制中心慢病統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因慢性病致死率約占全國(guó)總死亡人數(shù)的85%，慢性病負(fù)擔(dān)占全國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。從老年科收治患者病種分析，慢性病和并發(fā)癥導(dǎo)致患者反復(fù)住院，患者和家屬面臨經(jīng)濟(jì)壓力、照護(hù)負(fù)擔(dān)及可用資源的不確定性等問(wèn)題。臨床醫(yī)務(wù)人員也面臨缺乏急性期疾病管理和專業(yè)化康復(fù)的照護(hù)系統(tǒng)，且對(duì)患者和家屬的需求感到不確定。給醫(yī)療保障、社會(huì)養(yǎng)老和家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力[2-3]。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者將Siebens領(lǐng)域管理模式（siebensdomain managementmodel，SDMM）應(yīng)用于慢性病病人的照護(hù)方面，已經(jīng)取得良好的經(jīng)驗(yàn)。SDMM由Sieben于2001 年首次提出，它整合了生物醫(yī)學(xué)模型和整體的生理、心理社會(huì)模型[4]。2018年06月起，我們將SDMM應(yīng)用于指導(dǎo)老年科慢性病患者常態(tài)化管理中，整合覆蓋老年科慢性病患者院內(nèi)康復(fù)及院外延續(xù)康復(fù)個(gè)個(gè)案管理系統(tǒng)化管理中相關(guān)因素，如醫(yī)療問(wèn)題、心理狀態(tài)/情緒應(yīng)對(duì)、軀體功能和生活環(huán)境等，現(xiàn)將應(yīng)用和實(shí)踐成效進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2019年08月間江蘇省淮安市淮安醫(yī)院老年科240例反復(fù)住院的老年慢性病患者作為研究對(duì)象，2018年06月起實(shí)施Siebens領(lǐng)域管理模式，實(shí)施時(shí)間點(diǎn)之前的研究對(duì)象作為對(duì)照組（n=118），實(shí)施時(shí)間點(diǎn)之后的研究對(duì)象作為觀察組（n=122）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60周歲以上，符合WHO最新年齡劃分對(duì)老年人的年齡定義;（2）每年反復(fù)住院超過(guò)3次，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)同時(shí)合并3種以上嚴(yán)重疾病，慢性病急性發(fā)作期，以及合并新、肝、肺、腎重要臟器功能衰竭及惡性腫瘤患者。（2）合并精神障礙、老年癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者和溝通障礙者。（3）中途退出調(diào)查者及死亡患者。其中，對(duì)照組男79例，女39例，年齡60～92歲，平均年齡（74.56±7.12）歲;病種：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓8例，腦梗死后遺癥23例，慢性阻塞性肺病20例，后循環(huán)缺血8例，2型糖尿病13例;病程10～47年，平均病程（18.32±5.13）年。文化程度：初中及以下65例，高中39例，大專及以上14例;合并2種慢性病40例。觀察組男81例，女41例，年齡61～93歲，平均年齡（75.24±8.02）歲;病種：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓9例，腦梗死后遺癥24例，慢性阻塞性肺病21例，后循環(huán)缺血9例，2型糖尿病13例;病程11～48年，平均病程（19.08±5.32）年。文化程度：初中及以下66例，高中41例，大專及以上15例;合并2種慢性病42例。兩組基線資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施老年慢性病院內(nèi)康復(fù)常態(tài)化管理，做好患者生活護(hù)理，每周組織患者及家屬以小組學(xué)習(xí)形式參加學(xué)習(xí)，由專職護(hù)士進(jìn)行慢性病相關(guān)疾病知識(shí)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及合理飲食等健康宣教。指導(dǎo)患者掌握自我管理技能，如指導(dǎo)2型糖尿病患者學(xué)會(huì)病掌握測(cè)血糖及注射胰島素的技能，能判斷低血糖癥狀，了解低血糖預(yù)防和應(yīng)急處理方法。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者能按時(shí)按量及時(shí)服藥，了解藥物不良反應(yīng)。腦梗死后遺癥患者飲食注意選擇低脂、高膳食纖維食物，防止便秘，每天定時(shí)督促檢查患者康復(fù)訓(xùn)練。帶領(lǐng)高血壓、后循環(huán)缺血患者每天進(jìn)行八段錦、太極拳等適度運(yùn)動(dòng)鍛煉，慢性阻塞性肺部行縮唇腹式呼吸肺功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：醫(yī)護(hù)人員共同參與患者管理，在對(duì)照組慢性病患者院內(nèi)康復(fù)常態(tài)管理基礎(chǔ)上，依照Siebens領(lǐng)域管理模式的目標(biāo)、核心要素，指導(dǎo)老年慢性病院內(nèi)康復(fù)、院外延期管理及個(gè)案管理模。具體內(nèi)容：（1）目標(biāo)化管理：成立由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生等組成的跨學(xué)科管理小組，對(duì)入組患者臨床問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查和評(píng)估，細(xì)化個(gè)性或者共性護(hù)理問(wèn)題，并進(jìn)行系統(tǒng)分類，制定干預(yù)方案以幫助醫(yī)護(hù)人員、病人和家屬將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，更好地緩解慢性病患者和家庭的痛苦，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，更有效地利用資源，也有利于提高慢性病患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。（2）核心要素管理：將入組患者健康相關(guān)問(wèn)題分成常規(guī)醫(yī)療診斷/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)/情緒和應(yīng)對(duì)水平 4個(gè)領(lǐng)域：患者認(rèn)知狀態(tài)評(píng)價(jià)包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能或復(fù)雜問(wèn)題的解決能力，抑郁、焦慮等情緒評(píng)價(jià)指?jìng)€(gè)體面對(duì)解決問(wèn)題時(shí)的挑戰(zhàn)、沖突和焦慮的行為方式。軀體功能評(píng)估則以患者基本日常生活能力（ADL）及該功能所依賴的領(lǐng)域生活環(huán)境中明確的社會(huì)和物質(zhì)環(huán)境條件來(lái)評(píng)價(jià)。生活環(huán)境評(píng)估則通過(guò)患者軀體環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境所給予的支持及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響來(lái)衡量。（3）時(shí)間要素管理：需要明確護(hù)理問(wèn)題的管理必須隨著時(shí)間而變化。比如，對(duì)本研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、糖尿病及腦卒中后護(hù)理、康復(fù)的不同治療環(huán)境中，臨床醫(yī)護(hù)人員制定計(jì)劃時(shí)限要涵蓋患者院內(nèi)康復(fù)期、院外居家康復(fù)及個(gè)案管理，充分考慮4個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題在本研究組患者群體中有可能會(huì)全部出現(xiàn)，并新舊交替產(chǎn)生變化，因此，必須通過(guò)考量患者的整體情況以確定適當(dāng)?shù)墓芾砗徒逃龝r(shí)間點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

使用本研究小組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查工具，包括自行編寫的一般情況調(diào)查表、患者自我管理能力評(píng)定量表和日常生活能力量表及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。（1）自我管理能力量表涉及自我管理能力、核心管理能力、自我檢測(cè)能力3個(gè)維度11個(gè)條目，每個(gè)維度0～3分為非常好、3～5分為一般、5～8分為非常不好，評(píng)定結(jié)果記為3個(gè)維度的平均值，得分越低，自我管理質(zhì)量越好[5]。（2）采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià)患者生活自理能力，ADL量表包括軀體性日常生活能力11項(xiàng)和工具性日常生活能力9項(xiàng)，得分范圍20～80分，總分20分為正常，大于20分說(shuō)明有不同程度的下降，分值越高表示生活能力越差[6]。（3）應(yīng)用社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，包括客觀支持、主觀支持、社會(huì)支持利用度3個(gè)評(píng)定因子，計(jì)分l2～66分，總分越高社會(huì)支持度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料及干預(yù)前自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表1和表2）。

3 討 論

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家早在20世紀(jì)五六十年代就已經(jīng)開始運(yùn)用自我管理的方法對(duì)慢性病患者進(jìn)行疾病的預(yù)防和控制，如美國(guó)將自我管理戰(zhàn)略納入慢性病教育[8]取得顯著效果。雖然我國(guó)對(duì)慢性病自我管理的研究起步較晚，但目前慢性病自我管理項(xiàng)目已經(jīng)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》[9]指出，力爭(zhēng)使30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率較2015年降低20%。國(guó)家政策層面高度重視，地方各級(jí)部門的大力推動(dòng)，逐步提高居民健康期望壽命，實(shí)現(xiàn)由促進(jìn)全生命周期健康，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，Siebens領(lǐng)域管理模式在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用并顯示出強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的為慢性病病人的照護(hù)、腦卒中康復(fù)、腦卒中病人的生命質(zhì)量測(cè)量和家庭照護(hù)等領(lǐng)域[10]。國(guó)內(nèi)李惠玲[11-12]等專家學(xué)者也針對(duì)Siebens領(lǐng)域管理模式在慢性病管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行了深入的闡述。我院老年科為老年慢性病患者收治集中單元，既往慢性病患者院內(nèi)康復(fù)常態(tài)化管理多由護(hù)理人員以傳統(tǒng)健康教育形式進(jìn)行，多注重于生物醫(yī)學(xué)模型，且對(duì)患者家屬依賴較多，只追求患者的生理康復(fù)，忽視了患者整體的生理、心理社會(huì)模型和個(gè)性化需求，對(duì)院外居家管理缺乏延伸服務(wù)意識(shí)。

本研究觀察組患者將SDMM應(yīng)用于指導(dǎo)老年科慢性病患者常態(tài)化管理中，對(duì)老年科慢性病患者的醫(yī)療問(wèn)題、心理狀態(tài)/情緒應(yīng)對(duì)、軀體功能和生活環(huán)境進(jìn)行整合覆蓋和系統(tǒng)化管理，成立由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生等組成的跨學(xué)科管理小組，通過(guò)小組PDCA循環(huán)管理模式，將Sieben領(lǐng)域管理模式指導(dǎo)應(yīng)用于4個(gè)領(lǐng)域并制定聚焦性干預(yù)策略。干預(yù)結(jié)果顯示，觀察組患者自我管理能力及醫(yī)療質(zhì)量呈明顯的持續(xù)改進(jìn)態(tài)勢(shì)，患者生存質(zhì)量明顯提高。充分說(shuō)明Siebens領(lǐng)域管理模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科慢性病管理的開展提供了扎實(shí)的理論框架，我們也將在后續(xù)工作中做繼續(xù)縱深推進(jìn)，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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本文編輯：董 京