丁敏俠 陸長春 柏艷紅 唐鳳珍

甲狀腺癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1-3]。甲狀腺浸潤性微小癌患者的早期檢出與診斷，對(duì)于降低患者的死亡率意義重大[4-5]。以往甲狀腺浸潤性微小癌者大多因其他甲狀腺疾病進(jìn)行手術(shù)治療，在術(shù)后常規(guī)病理檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)[6-7]。細(xì)針穿刺病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)性、正確診斷率較高等優(yōu)點(diǎn)，但是在穿刺中也可能出現(xiàn)假陽性及假陰性，且畢竟也為一種有創(chuàng)性檢查[8]。二維超聲應(yīng)用簡單方便，費(fèi)用也比較低，提高了甲狀腺浸潤性微小癌早期的診斷率，但是不利于鑒別腫瘤性質(zhì)，很難反映腫瘤血管的全貌，對(duì)于腫瘤的分型判斷效果也比較差[9]。彩色多普勒超聲可通過監(jiān)測(cè)腫瘤部位的血流特征來反映患者的病理特征[10]。本文具體研究了甲狀腺浸潤性微小癌的超聲征象與病理分級(jí)的相關(guān)性，希望為早期檢出甲狀腺浸潤性微小癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集整理2010年2月至2018年9月經(jīng)病理檢查證實(shí)的、在我院行切除活檢術(shù)的甲狀腺浸潤性微小癌患者108例，研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：頸部觸診初期多無顯著癥狀；臨床、影像學(xué)與病理資料完整；既往無甲狀腺手術(shù)史的初治病理；病理確診為甲狀腺微小癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏者；既往有甲狀腺手術(shù)史；其他部位來源的甲狀腺繼發(fā)惡性腫瘤；合并其他惡性腫瘤。

其中男性28例，女性80例；年齡34～69歲，平均(51.53±16.8)歲；病程2～25個(gè)月，平均(21.7±2.14)個(gè)月；體重指數(shù)18.7～23.5 kg/m2，平均(21.13±1.03)kg/m2；臨床分期：Ⅰ期70例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例；分化類型：高分化68例，中分化28例，低分化12例。

1.2 超聲方法

儀器為Philips iU 22、GE Logiq 700型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率10～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲診斷醫(yī)師對(duì)超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析，將聚焦部位調(diào)整至腫瘤中部，清晰顯示腫瘤，觀察腫瘤的縱橫比、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無鈣化等。

觀察腫瘤血流成像狀況，彩色增益60%，根據(jù)半定量法對(duì)腫瘤內(nèi)血流信號(hào)顯示分級(jí)：腫瘤內(nèi)無血流信號(hào)為1級(jí)(1分)；腫瘤內(nèi)有少量血流信號(hào)為2級(jí)(2分)；腫瘤內(nèi)有中量血流信號(hào)為3級(jí)(3分)；腫瘤內(nèi)有豐富血流信號(hào)為4級(jí)(4分)。將檢查圖像留存于儀器內(nèi)部存儲(chǔ)系統(tǒng)。

1.3 病理分型

對(duì)所有患者的病理切片進(jìn)行復(fù)閱，重點(diǎn)記錄腫瘤有無包膜、形態(tài)、血管侵犯等。Ⅰ型：腫瘤無顯著包膜，形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長；Ⅱ型：腫瘤有包膜，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤對(duì)包膜侵犯顯著，局部突破包膜，周邊可見衛(wèi)星腫瘤；Ⅲ型：腫瘤有較為完整的包膜，形態(tài)規(guī)則，腫瘤對(duì)包膜無顯著侵犯或累及程度和范圍很小。病理診斷Ⅰ型為非包膜內(nèi)型微小癌，Ⅱ、Ⅲ型為包膜內(nèi)型微小癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.00軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，方差齊時(shí)用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)；而計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理分型

108例患者病理分型：Ⅰ型68例，Ⅱ型25例，Ⅲ型15例。

2.2 超聲征象特征比較

非包膜內(nèi)型微小癌的形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化等與包膜內(nèi)型微小癌對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理分級(jí)的甲狀腺微小癌超聲征象特征對(duì)比/例

2.3 超聲血流成像評(píng)分對(duì)比

非包膜內(nèi)型微小癌的超聲血流成像評(píng)分[(3.93±0.45)分]，顯著高于包膜內(nèi)型微小癌[(2.56±0.56)分](t=10.933,P<0.05)。

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示：病理分級(jí)與臨床分期、分化類型、超聲形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化征象和超聲血流成像評(píng)分都呈顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺浸潤性微小癌的超聲征象與病理分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤之一，女性發(fā)病率顯著高于男性[11]。甲狀腺微小癌是指甲狀腺癌的腫瘤直徑小于或等于10 mm的甲狀腺癌，多數(shù)具有浸潤性[12]。由于甲狀腺浸潤性微小癌起病較緩慢，且具有隱匿性，常不易發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療有重要意義[13]。該病的病因未明，可能與地理、放射狀物質(zhì)、遺傳、化學(xué)物質(zhì)、內(nèi)分泌失常等多種因素有關(guān)，可與其他甲狀腺疾病共存，易誤診、漏診。甲狀腺浸潤性微小癌主要的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者多出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀[14]。

隨著彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺疾病檢查的敏感性不斷提高[15]。超聲檢查能明確甲狀腺微小癌的位置、形態(tài)、有無鈣化、對(duì)周圍組織有無侵犯等。不過甲狀腺浸潤性微小癌的超聲不但可表現(xiàn)為典型惡性，也可類似良性結(jié)節(jié)[16]。依據(jù)病理學(xué)特征，甲狀腺浸潤性微小癌可分為包膜內(nèi)型和非包膜內(nèi)型，非包膜內(nèi)型微小癌由于其生長方式接近于普通乳頭狀癌，因此兩者的聲像圖表現(xiàn)相似；包膜內(nèi)型微小癌由于存在對(duì)包膜的顯著侵犯，甚至突破包膜，導(dǎo)致腫瘤邊緣欠光整，可見成角或分葉[17]。本研究顯示非包膜內(nèi)型微小癌的形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化等與包膜內(nèi)型微小癌對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，包膜內(nèi)型甲狀腺浸潤性微小癌更容易擠壓周圍正常的甲狀腺組織而非浸潤，因此超聲下常具有良性結(jié)節(jié)的特征[18]。甲狀腺浸潤性微小癌由大量濾泡組成，內(nèi)含膠質(zhì)，更多表現(xiàn)為等回聲。當(dāng)然不同病理分型的微小癌超聲征象表現(xiàn)也存在交叉，少數(shù)包膜內(nèi)型微小癌的聲像也可表現(xiàn)為Ⅰ型，這是由于腫瘤對(duì)包膜的侵犯程度較輕、包膜相對(duì)完整、累及范圍很小的緣故[19]。

甲狀腺浸潤性微小癌整體的預(yù)后較好，但是仍有部分病例可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響患者的預(yù)后[20]。隨著超聲分辨率的不斷提高，超聲檢查甲狀腺癌診斷準(zhǔn)確度不斷提高，超聲已成為甲狀腺癌最常用的影像學(xué)診斷方法。一定組織量的病理學(xué)檢查是本病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，在臨床上的應(yīng)用有一定限制[21]。本研究顯示非包膜內(nèi)型微小癌的超聲血流成像評(píng)分顯著高于包膜內(nèi)型微小癌(P<0.05)，主要在于非包膜內(nèi)型微小癌能釋放多種刺激血管增生的細(xì)胞因子，刺激血管生長。當(dāng)前有研究顯示病理分級(jí)可與頸部超聲結(jié)合使用，對(duì)可疑性較高的甲狀腺癌，選擇性地行病理檢查，可以提高甲狀腺浸潤性微小癌的術(shù)前診斷率[22]。

與甲狀腺癌對(duì)比，甲狀腺浸潤性微小癌的呈多發(fā)腫瘤，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較小，血流信號(hào)不豐富且血流信號(hào)多位于周邊。超聲能觀察結(jié)節(jié)包膜、界限、質(zhì)地和血流情況，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)癌的浸潤性生長方式[23]。本研究相關(guān)分析顯示甲狀腺浸潤性微小癌的病理分級(jí)與臨床分期、分化類型、超聲形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化征象和超聲血流成像評(píng)分都呈現(xiàn)顯著相關(guān)性(P<0.05)，不過超聲征象也可能受多種因素的影響，包括腫瘤的大小及腫瘤所處的環(huán)境、儀器靈敏度、檢查者的經(jīng)驗(yàn)等，因此必須正確地調(diào)節(jié)超聲診斷儀的參數(shù)，以達(dá)到最佳診斷效果。

總之，甲狀腺浸潤性微小癌的超聲征象與病理分級(jí)有顯著相關(guān)性，非包膜內(nèi)型微小癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲、鈣化與血流豐富等。