吳海紅

(合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 合肥 230011)

臍動(dòng)脈是胎兒與胎盤(pán)循環(huán)的主要血管，胎兒臍動(dòng)脈血流速度及阻力檢測(cè)是反映胎兒胎盤(pán)循環(huán)阻力的一個(gè)重要指標(biāo)，孕晚期胎動(dòng)計(jì)數(shù)是孕婦自我監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的一個(gè)重要手段。臨床上常聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)，B超及孕婦胎動(dòng)情況，判斷胎兒宮內(nèi)情況。我院發(fā)現(xiàn)1例孕晚期自覺(jué)胎動(dòng)異常后B超提示舒張末期臍帶反向血流，胎兒窘迫患者，以此文提醒廣大基層臨床醫(yī)師加強(qiáng)教育胎動(dòng)計(jì)數(shù)的重要性，聯(lián)合B超及胎心監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒潛在不利因素，提高助產(chǎn)質(zhì)量。

1 臨床資料

患者27歲，二胎一產(chǎn)，因孕38+3周胎動(dòng)異常3 d入院；平素月經(jīng)規(guī)律，7/30 d，月經(jīng)量適中，無(wú)痛經(jīng)。LMP：2017-01-22，量同平素，EDC：2017-10-29，孕婦孕期定期產(chǎn)檢，有I型糖尿病4年余，孕6+月自覺(jué)皮膚瘙癢，查總膽汁酸正常范圍，孕晚期門(mén)冬胰島素早26 U，中24 U，晚26 U，睡前諾和靈36 U皮下注射，自訴入院前1周時(shí)有低血糖癥狀發(fā)作，表現(xiàn)為心慌、出冷汗，進(jìn)食后自行好轉(zhuǎn)，其他無(wú)特殊異常，孕期產(chǎn)檢血壓正常范圍，尿蛋白(-)。孕婦入院前3 d自覺(jué)胎動(dòng)頻繁，2 d自覺(jué)胎動(dòng)減少，入院當(dāng)天感胎動(dòng)消失，遂就近我院就診，門(mén)診胎心正常范圍，B超檢查：BPD 90 mm，F(xiàn)L 72 mm，AFI 121 mm，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)，胎兒臍帶繞頸1周，胎兒臍帶血流頻譜異常(反向血流，見(jiàn)圖2)，胎兒宮內(nèi)窘迫可能，胎兒心包腔少量積液，急診收住院。入院檢查宮高39 cm，腹圍104 cm，胎心 134次/min，未及宮縮，胎膜未破，先露頭，入盆；腹軟，未及壓痛；入院后積極完善檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)(5 min，圖1-a)基線(xiàn)較平，未見(jiàn)變異，隨之可見(jiàn)變異減速(見(jiàn)圖1-b)，入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)見(jiàn)圖1。孕婦父親有糖尿病病史，曾剖宮產(chǎn)1胎(自訴因胎兒窘迫原因手術(shù))。

患者入院后急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前胎心140次/min，托頭助娩一活嬰，托頭過(guò)程順利，胎兒性別：男，體重5 020 g，出生時(shí)皮膚蒼白，胎兒娩出后即刻予保暖，吸引口鼻，正壓給氧，氣管插管等搶救措施，阿普加評(píng)分3-7分，新生兒血糖4.6 mmol/L，術(shù)中出血約200 mL。新生兒術(shù)中兒科會(huì)診后轉(zhuǎn)入兒科，后出院，之后電話(huà)回訪(fǎng)胎兒一般情況良好。產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)一般情況正常出院。

圖1 胎心心電監(jiān)護(hù)圖

圖2 患者入院前門(mén)診B超檢查結(jié)果

2 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的條索狀組織，是母體與胎兒進(jìn)行氣體交換、輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及排出代謝產(chǎn)物的重要通道[1]。臍帶有兩條動(dòng)脈和一條靜脈，從胎盤(pán)來(lái)的含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富的血液通過(guò)臍靜脈經(jīng)胎兒臍循環(huán)后，經(jīng)降主動(dòng)脈、臍動(dòng)脈送至胎盤(pán)，與母血進(jìn)行氣體和物質(zhì)的交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。

彩色多普勒超聲(CDS)近20年已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷，檢測(cè)臍動(dòng)脈和血流速度的波形是預(yù)測(cè)胎盤(pán)功能和新生兒發(fā)病率的一個(gè)良好指標(biāo)[2]。于晚孕期采用CDS檢查臍血流的主要指標(biāo)包括臍動(dòng)脈S/D值、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、有無(wú)舒張末期血流缺失或反流等，其可對(duì)胎兒宮內(nèi)安危進(jìn)行評(píng)價(jià)。臍動(dòng)脈血流舒張期成分出現(xiàn)于孕13周，隨著胎兒-胎盤(pán)循環(huán)的日臻完善，臍動(dòng)脈舒張期血流逐漸增多，血流阻力逐漸下降；若晚孕期血流阻力參數(shù)持續(xù)增高，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失、甚至出現(xiàn)反向血流，表明胎盤(pán)阻力高，胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，與圍產(chǎn)兒預(yù)后有密切關(guān)系，可引起早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒預(yù)后差，甚至胎死宮內(nèi)等[3]。

臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反流多發(fā)生于以胎盤(pán)微血管病變?yōu)椴±砀淖兓A(chǔ)的病理妊娠。有研究觀察50例臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反流(AREDV)的孕

婦，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限占74 %，妊娠期高血壓疾病占54 %，雙胎妊娠26 %，羊水過(guò)少占16 %，妊娠期糖尿病占14 %，胎兒畸形占6 %。臍動(dòng)脈多普勒測(cè)速結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)孕期臍動(dòng)脈舒張末期血流消失(AEDV)的圍產(chǎn)兒死亡率為40 %，而臍動(dòng)脈舒張末期血流返流(REDV)則高達(dá)70 %[4]?，F(xiàn)有研究表明：AREDV一般在23～33周診斷(平均27周)，很少發(fā)生于孕36周以后，而且臍血流的異常一般先于臨床癥狀出現(xiàn)。妊娠28周以后出現(xiàn)舒張末期血流的缺失或逆流，提示胎盤(pán)血管外周阻力極高，是嚴(yán)重胎盤(pán)功能不全的表現(xiàn)[5]。

目前認(rèn)為孕晚期一旦臍動(dòng)脈出現(xiàn)REDV表明胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧異常嚴(yán)重,圍產(chǎn)兒患病率和病死率極高，因此對(duì)AREDV的病例在臨床處理上，應(yīng)結(jié)合母兒情況及孕周綜合分析。對(duì)孕周尚小者，可積極進(jìn)行宮內(nèi)治療并促胎肺成熟，并定期復(fù)查胎兒臍血流變化，結(jié)合胎心率監(jiān)護(hù)、羊水指數(shù)、胎兒生物物理評(píng)分及胎兒發(fā)育曲線(xiàn)等多項(xiàng)指標(biāo)綜合進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，可望能延長(zhǎng)胎齡和改善胎兒預(yù)后。若晚孕期CDS檢查發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流出現(xiàn)舒張期血流反流頻譜時(shí)，則常提示胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧，胎兒死于子宮內(nèi)的可能性增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，并且需嚴(yán)密觀察胎動(dòng)及進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。如能除外胎兒畸形、胎兒已初步具備體外生存能力者，應(yīng)盡早結(jié)束分娩，使胎兒擺脫不良的宮內(nèi)環(huán)境，進(jìn)行體外新生兒治療[6]。

本例孕婦入院時(shí)B超提示胎兒臍帶血流頻譜異常(反向血流)，胎兒宮內(nèi)窘迫可能，其孕婦于入院前3 d即自覺(jué)有胎動(dòng)異常；而且臨床上可見(jiàn)大多孕晚期發(fā)現(xiàn)死胎時(shí)多自覺(jué)有胎動(dòng)改變，在報(bào)告胎動(dòng)減少(reduced fetal movements,RFM)的孕婦中，50 %的患者會(huì)在24 h內(nèi)發(fā)生胎死宮內(nèi)[7]。死胎最常見(jiàn)的臨床先兆為母親首先感覺(jué)到胎動(dòng)減少[8]。RFM的診斷標(biāo)準(zhǔn)以孕婦的感覺(jué)為準(zhǔn)，至今為止，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明存在比母親感知更為準(zhǔn)確的診斷方法。因此，胎動(dòng)明顯改變，或明顯減少可能是胎兒在子宮內(nèi)即將瀕臨死亡的一個(gè)最直接且最重要的警訊。因此，產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行胎動(dòng)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)其感覺(jué)胎動(dòng)，討論對(duì)胎動(dòng)的感覺(jué)，判斷胎動(dòng)計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。此外臨產(chǎn)過(guò)程中必須加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合B超及胎心監(jiān)護(hù)，判斷胎兒宮內(nèi)情況，以提高助產(chǎn)質(zhì)量。