王吟，金烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

高草酸尿癥是草酸代謝紊亂導(dǎo)致的疾病，臨床可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的泌尿系結(jié)石或急進(jìn)性腎功能衰竭，診治不及時(shí)可能導(dǎo)致持續(xù)腎臟損害，甚至進(jìn)入長(zhǎng)期腎臟替代治療?，F(xiàn)將本院收治高草酸尿癥導(dǎo)致急性腎損傷1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者 女，75歲，于2017年9月4日因“惡心納差15天”收住入院。15天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、惡心、胃納差，伴體質(zhì)量下降2kg，無(wú)尿量減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐523.6μmol/L，血紅蛋白109g/L，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.55×1012/L，尿紅細(xì)胞0個(gè)/HP，白細(xì)胞0-2個(gè)/HP，尿蛋白（-），空腹血糖7mmol/L。既往高血壓病史2年，服用“氨氯地平片5mg每天1次”治療，糖尿病史2年，未服用降糖藥物，血糖血壓控制情況不詳。否認(rèn)近期特殊食物、藥物攝入。查體：T 36.7℃，R 20 次/min，P 70 次/min，BP 112/70mmHg，神志清、精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，心肺聽(tīng)診陰性，腹部體征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。超聲檢查：左腎大小約 83mm×56mm，右腎大小約 87mm×52mm，形態(tài)正常，輪廓清晰，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離；左腎皮質(zhì)厚度約13mm，右腎皮質(zhì)厚度約14mm；肝膽脾胰雙腎輸尿管未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白 36.2g/L，尿素 21.2mmol/L，肌酐 605μmol/L，尿酸 407μmol/L，鉀 3.37mmol/L， 鈣 2.28mmol/L，磷1.38mmol/L；血紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.62×1012/L，血紅蛋白79g/L，血小板計(jì)數(shù) 261×109/L，甲狀旁腺素 64.7pg/mL；尿蛋白（-），尿比重1.009，尿紅細(xì)胞鏡檢計(jì)數(shù)0個(gè)/HP，尿蛋白定量0.42g/24h。初步診斷：（1）腎功能異常待查；（2）高血壓?。唬?）2 型糖尿病。當(dāng)日留置右頸部臨時(shí)血液透析導(dǎo)管行血液透析，排除其他禁忌后行超聲引導(dǎo)下右側(cè)腎臟組織穿刺活檢術(shù)，皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素針10000IU 2次/周糾正貧血。穿刺術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，攜帶臨時(shí)透析導(dǎo)管回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。1周后病理報(bào)告示：腎穿刺活檢腎小球14個(gè)，其中7個(gè)腎小球球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)無(wú)明顯增生（圖1）；腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，部分腎小管管腔內(nèi)可見(jiàn)草酸鹽結(jié)晶（圖2）；部分腎小管管腔擴(kuò)張，見(jiàn)上皮脫落，刷毛原消失，腎間質(zhì)明顯水腫（圖3）。病理診斷：草酸鹽所致急性腎小管間質(zhì)損傷。最終診斷：（1）高草酸尿癥；（2）急性腎損傷；（3）高血壓??；（4）2 型糖尿病。囑口服補(bǔ)液，建議每天飲水1500mL以上，避免攝入富含草酸及維生素C的食物，并給予枸櫞酸鉀顆粒1.46g，3次/d，并停透析拔除臨時(shí)血透導(dǎo)管。1年后隨訪(fǎng)，血肌酐下降至160.4μmol/L，無(wú)明顯不適。

圖1 PAS染色見(jiàn)系膜細(xì)胞和基質(zhì)無(wú)明顯增生（×200）

圖2 剛果紅染色見(jiàn)腎小管管腔內(nèi)草酸鹽結(jié)晶（×200）

圖3 HE染色見(jiàn)部分腎小管管腔擴(kuò)張，刷毛緣消失（×100）

2 討論

尿草酸鹽排泄量超過(guò)40mg/d即可判斷為高草酸尿癥，可分為4種類(lèi)型[1]：（1）原發(fā)性高草酸尿癥（PH）；（2）腸源性高草酸尿癥（EH）；（3）草酸中毒 （oxalate poisoning）；（4） 特發(fā)性高草酸尿癥（IH）。PH是一種遺傳病，為常染色體隱性遺傳的乙醛酸和草酸鹽代謝異常，國(guó)內(nèi)外案例報(bào)道PH多見(jiàn)于兒童，臨床可分3型：PH 1型最為常見(jiàn)，因缺乏肝臟特異性過(guò)氧化酶體丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶（AGT）所致；PH 2 型與編碼乙醛酸還原酶（Gr）或羥基丙酮酸還原酶（HPR）的GRHPR基因突變有關(guān)；PH 3型與HOGA1基因上編碼4-羥基-2-酮戊二酸醛縮酶的位點(diǎn)發(fā)生突變有關(guān)[2]。腸源性高草酸尿癥可由多種消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，最常見(jiàn)的是特發(fā)性炎癥性腸病，其次為回腸切除術(shù)后、空腸回腸捷徑術(shù)后、乳糜瀉、慢性胰腺炎、慢性膽道疾病等，及一些不明原因腹瀉合并脂肪吸收異常狀態(tài)所致[3-6]。草酸中毒見(jiàn)于攝入含草酸過(guò)多的食物、藥物以及職業(yè)暴露等，有明確的草酸接觸史，飲食在草酸生成中起著重要的作用，甚至能夠占到草酸代謝的50%[7-9]，大量富含草酸食物攝入、鈣質(zhì)攝入不足、維生素C攝入過(guò)多均可能導(dǎo)致高草酸尿。外源性草酸進(jìn)入人體后，由消化道吸收，主要經(jīng)由腎臟代謝，部分經(jīng)由腸道、膽道和汗腺分泌[10]。在除外上述影響因素前提下，可診斷為特發(fā)性高草酸尿癥。

高草酸尿癥臨床罕見(jiàn)，以原發(fā)性高草酸尿癥及腸源性高草酸尿癥為主，特發(fā)性高草酸尿癥極為罕見(jiàn)，偶見(jiàn)草酸中毒，多可引起腎臟損害[11]。一項(xiàng)納入52例經(jīng)由腎活檢證實(shí)草酸引起腎損傷的研究顯示，腎臟損害病理均表現(xiàn)為草酸鈣結(jié)晶沉積伴急性腎小管間質(zhì)損傷，臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)為少尿、無(wú)尿，誘發(fā)草酸中毒的原因包括藥物、食物、化學(xué)中毒等[12]。本例為老年女性，不伴有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，既往無(wú)類(lèi)似病史，無(wú)胃腸道手術(shù)史，無(wú)膽道、胰腺疾病史，均不符合原發(fā)性高草酸尿癥及腸源性高草酸尿癥的臨床特點(diǎn)?；颊呓谖捶镁S生素C、未接觸含草酸的化學(xué)制劑，但無(wú)法明確近期食物是否含有豐富草酸，且當(dāng)時(shí)因醫(yī)療條件有限，未行血、尿草酸水平測(cè)定。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[12]，根據(jù)病理結(jié)果并排除其他因素導(dǎo)致高草酸尿癥后，診斷為“草酸鹽所致急性腎小管間質(zhì)損傷”，考慮為食物導(dǎo)致的繼發(fā)性高草酸尿癥。以予飲食指導(dǎo)避免富含草酸食物及限制維生素C攝入、口服枸櫞酸鉀治療[13]，隨訪(fǎng)1年后，血肌酐下降至160.4μmol/L。

各類(lèi)型高草酸尿癥均為臨床罕見(jiàn)病例，臨床表現(xiàn)差異大，常累及肝臟腎臟等重要臟器引起急慢性功能衰竭，臨床需要引起重視。其中繼發(fā)性高草酸尿癥主要病因?yàn)樗幬铩⒏卟菟崾澄锖椭卸?，臨床表現(xiàn)為急性腎損傷或慢性腎功能不全基礎(chǔ)上的急性腎損傷，腎活檢見(jiàn)草酸鈣沉積及腎小管間質(zhì)急性損傷，半數(shù)患者需要腎臟替代治療，去除誘因并積極治療后多數(shù)患者腎功能恢復(fù)正常[12]。雖然此疾病臨床罕見(jiàn)，但對(duì)于部分不明原因的腎小管間質(zhì)損傷，尤其伴有結(jié)石者，需警惕高草酸尿癥導(dǎo)致的急性腎損傷。