馬青牧

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是社會(huì)保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方面。在把費(fèi)用與質(zhì)量完全分開的付費(fèi)模式本身缺陷不斷顯露的今天，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、尋找一種將費(fèi)用支付與質(zhì)量保證相結(jié)合的付費(fèi)方式成為提高保障績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量的要點(diǎn)之一。嵌入完備的臨床路徑按病種支付方式是對(duì)現(xiàn)有的支付方式的一種內(nèi)涵式發(fā)展。這種醫(yī)保付費(fèi)方式以規(guī)范的病種臨床路徑為基石，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的兼顧，力求以有限的醫(yī)保資金為杠桿，撬動(dòng)醫(yī)療資源向最有效的服務(wù)方向發(fā)展。

一、中醫(yī)單病種付費(fèi)的發(fā)展現(xiàn)狀

吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制一直致力于建設(shè)多種醫(yī)保付費(fèi)模式相結(jié)合的醫(yī)療保障支付體系。體制建立的基本原則是：既要滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的需求，又要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的過快增長(zhǎng)，保障醫(yī)保基金合理、節(jié)約、安全的使用。在這一原則的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建了以總額預(yù)付制度為主體，多種付費(fèi)方式并存的復(fù)合付費(fèi)制度。其中單病種的付費(fèi)方式是對(duì)總額付費(fèi)方式的重要補(bǔ)充。

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族優(yōu)秀文化的要組成部分，為幾千年來中華民族繁衍昌盛作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。隨著疾病譜的變化，老齡化社會(huì)的到來以及健康觀念的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)越來越顯現(xiàn)出來，中醫(yī)藥在治療一些慢性病、難治病以及疾病進(jìn)入慢性期、緩解期者，有明顯的治療優(yōu)勢(shì)。以腦梗這種疾病為例，腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，中醫(yī)稱為中風(fēng)病。中風(fēng)病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為人類死亡及致殘的最重要原因。在我國(guó)每10 萬人口中約有429～620 例中風(fēng)患者。中風(fēng)后存活的病人，約有60～80%有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響正常生活。而且有中風(fēng)病史的病人，有1/4～3/4 可能在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)，不僅給病人造成極大的痛苦，也給無數(shù)的家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療中風(fēng)病在中西醫(yī)結(jié)合的前提下，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，根據(jù)不同時(shí)期、不同對(duì)象，在中醫(yī)辨證論治原則的指導(dǎo)下，中藥飲片和針刺、推拿、涂擦、熏洗、敷貼等方法在臨床上廣泛應(yīng)用。中醫(yī)治療中風(fēng)病的臨床路徑規(guī)范，中風(fēng)病（腦梗死）急性期臨床路徑，住院一療程約21 天；中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期臨床路徑，住院一療程約28 天，恢復(fù)期需要治療4 個(gè)療程。臨床醫(yī)生在診治患者時(shí)，對(duì)符合入徑條件者實(shí)施臨床路徑管理，結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑管理的病種在醫(yī)療服務(wù)治療及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)方面均有顯著提高。因此吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度將腦梗死急性期和腦梗死慢性恢復(fù)期的中醫(yī)治療歸入單病種付費(fèi)管理范疇。

二、中醫(yī)單病種付費(fèi)的回歸分析

自中醫(yī)腦?？祻?fù)單病種付費(fèi)制度開展以來，受到定點(diǎn)醫(yī)院和廣大患者的認(rèn)可和好評(píng)，成功實(shí)施單病種結(jié)算的病例逐年遞增。這一病種可以作中醫(yī)單病種臨床實(shí)踐研究的突破口，以其實(shí)際使用案例的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分析單病種付費(fèi)模式實(shí)施以來的實(shí)際效用。

本文以吉林省三甲甲等中醫(yī)院在腦?？祻?fù)治療中的數(shù)據(jù)為樣本，引入數(shù)理統(tǒng)計(jì)理論中線性回歸函數(shù)作為工具，分析醫(yī)?；鹬С雠c患者住院總費(fèi)用之間的關(guān)系。在2017年成功進(jìn)入單病種付費(fèi)結(jié)算的腦病康復(fù)患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)中統(tǒng)計(jì)得出樣本數(shù)據(jù)150 例，現(xiàn)進(jìn)行線性回歸分析，設(shè)自變量為醫(yī)保基金支出X，因變量為患者住院總費(fèi)用Y，假設(shè)二者之間存在線性關(guān)系，得出線性回歸方程為：Y=a+ b X 其中a 和b 為回歸系數(shù)。

用最小二乘法估計(jì)參數(shù)b，設(shè)服從正態(tài)分布，分別求對(duì)a、b 線性回歸方程求法的偏導(dǎo)數(shù)并令它們等于零，得方程組解為：

2017年單病種付費(fèi)結(jié)算的腦病康復(fù)患者數(shù)據(jù)表

由樣本數(shù)據(jù)，我們可以得出自變量X 的均值為：12541.28，因變量Y 的均值為：14211.17，根據(jù)公式得出回歸系數(shù)

a= 951.3983568，b =1.057290411

由此得出線性回歸方程為：Y=951+ 1.057 X

進(jìn)行回歸方程擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，判定系數(shù)R2=0.9405，接近于1，說明回歸方程擬合優(yōu)度良好。醫(yī)療總費(fèi)用的變動(dòng)有94.05%的部分可以由基金支出來解釋，即醫(yī)療總費(fèi)用支出的94.05%取決于基金支出。

三、單病種回歸分析結(jié)果研討

通過線性回歸分析，我們可以看出腦?？祻?fù)患者在實(shí)施單病種付費(fèi)過程中，統(tǒng)籌基金的支出金額與患者的醫(yī)療總費(fèi)用之間呈現(xiàn)線性關(guān)系。回歸系數(shù)a 代表當(dāng)基金支出為0 時(shí)，也必須有醫(yī)療總費(fèi)用支出951 元，回歸系數(shù)b代表基金支出每增加1 元，醫(yī)療總費(fèi)用支出將增加1.057元。由腦梗康復(fù)患者單病種付費(fèi)線性回歸函數(shù)，我們可以看出醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出金額與腦?？祻?fù)患者的住院費(fèi)用總額之間存在正向線性相關(guān)關(guān)系。實(shí)施醫(yī)保腦?；颊邌尾》N付費(fèi)后，醫(yī)?；鸬闹С鲱~對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總額具有一定的調(diào)控作用。同時(shí)，我們可以根據(jù)該種疾病的臨床路徑推算治療所需的費(fèi)用總額，進(jìn)而科學(xué)合理的估算實(shí)施單病種付費(fèi)的結(jié)算定額指標(biāo)。

綜上所述，實(shí)施單病種付費(fèi)以后，對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)水平有所提高，并且對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用支出有所控制。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全方面：患者入院后即按照臨床路徑執(zhí)行，對(duì)患者有針對(duì)性的檢查，解決合并癥；發(fā)現(xiàn)患者潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，積極進(jìn)行干預(yù)，降低中風(fēng)病的復(fù)發(fā)率。有必要的檢查能更有效的降低復(fù)發(fā)率、致殘率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保費(fèi)用的支出。藥物治療方面，通過中西醫(yī)適當(dāng)配合，積極發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，幫助患者盡早恢復(fù)體能，以助于康復(fù)治療。中醫(yī)單病種付費(fèi)制度的實(shí)施取得了良好的政策效果，推進(jìn)付費(fèi)方式改革，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮付費(fèi)方式對(duì)資源的合理調(diào)節(jié)作用，減少醫(yī)保費(fèi)用支出，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障人民群眾的基本醫(yī)療質(zhì)量與安全，更好地平衡醫(yī)患利益，實(shí)現(xiàn)共贏。