王晶晶，蔡常春，張 晴，孫江陽(yáng)

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430014）

重癥急性胰腺炎的病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于胰液分泌受阻，膽汁逆流入胰管導(dǎo)致胰腺自身消化；胰腺內(nèi)的炎癥細(xì)胞大量釋放進(jìn)入血液系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答失去控制、大量液體潴留在第三間隙造成腸道功能障礙［1］。及時(shí)阻斷過(guò)度炎性反應(yīng)、恢復(fù)腸道功能是重癥急性胰腺炎綜合治療的重點(diǎn)［2］；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科將大黃、芒硝聯(lián)合應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的輔助治療，觀察其在恢復(fù)腸道功能、保護(hù)腸道黏膜屏障與阻斷過(guò)度炎性反應(yīng)方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，將2016年7月至2017年9月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科收治的82 例患者分為2 組，每組41 例。對(duì)照組（常規(guī)治療組）男 24 例，女 17 例，平均年齡（36.3±8.5）歲；觀察組（中西醫(yī)結(jié)合治療組）男 26 例，女 15 例，平均年齡（35.4±8.7）歲。全部病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組2013年修訂的重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，年齡≥18 歲，發(fā)病至就診時(shí)間小于24 h；排除標(biāo)準(zhǔn)為妊娠、哺乳期患者，合并有心肺腦基礎(chǔ)疾病、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)以及免疫系統(tǒng)疾病的患者，對(duì)試驗(yàn)性方劑過(guò)敏者。

2 組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究所有治療方案及風(fēng)險(xiǎn)均如實(shí)告知患者或委托人，簽署治療知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的 《急性胰腺炎診治指南（2014）》 予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)平衡等治療措施［3］；休克患者予以抗休克治療；急性呼吸窘迫綜合癥患者予以機(jī)械通氣治療；高血糖患者予以胰島素強(qiáng)化治療；結(jié)合病情，必要時(shí)給予血液凈化治療。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組綜合治療基礎(chǔ)上增加中醫(yī)輔助治療。將生大黃10～15 g 水煎至100 mL，經(jīng)胃管或直腸灌注，l～2 次／d，連用直至病人排氣排便；芒硝 1 000 g碾碎置布袋內(nèi)覆蓋整個(gè)腹部，芒硝溶化或結(jié)塊后更換，l～2次／d，連用直至腹痛腹脹癥狀緩解。

1.3 觀察指標(biāo) 2 組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次通氣、通便時(shí)間，腹痛、腹脹緩解時(shí)間；2 組治療前、治療7 d 后血淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LIP）、血漿炎性介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-8）變化；2 組治療前、治療 7 d 后改良的 CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）、APACHEⅡ評(píng)分變化。

1.4 標(biāo)本留取和檢測(cè)方法 在相同時(shí)間點(diǎn)取血3 mL，3 000 r／min 離心后，取上清液于-20 ℃冰箱中保存待檢。TNF-α、IL-6、IL-8 的檢測(cè)均采用 ELISA 法，試劑盒由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免研究所提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道功能恢復(fù)情況比較 使用大黃、芒硝治療后，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次通氣、通便時(shí)間，腹痛、腹脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者胃腸道功能恢復(fù)情況比較（， n=41）

表1 2 組患者胃腸道功能恢復(fù)情況比較（， n=41）

組別 腸鳴音恢復(fù)／d 首次通氣／d 首次通便／d 腹痛緩解／d 腹脹緩解／d觀察組 4.2±1.6 4.8±0.9 6.1±1.9 5.6±1.2 6.6±1.7對(duì)照組 5.7±1.4 6.2±1.1 7.3±1.4 7.4±1.9 8.1±2.1 t 4.517 7 6.307 3 3.255 7 5.128 8 3.554 9 P 0.000 0 0.000 0 0.001 7 0.000 0 0.000 6

2.2 治療前后檢測(cè)結(jié)果比較 使用大黃、芒硝治療7 d后，2 組 AMY、LIP 和血漿炎性介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-8）均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后檢測(cè)結(jié)果比較（， n=41）

表2 2 組治療前后檢測(cè)結(jié)果比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05

組別 AMY／（U·L-1）LIP／（U·L-1）TNF-α／（ng·L-1）IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）觀察組 治療前 935.2±389.4 1 835.2±989.4 418.2±37.4 588.7±62.6 642.1±52.7治療 7 d 后 340.5±155.5?# 550.5±325.5?# 314.5±33.5?# 382.3±42.2?# 456.3±34.4?#對(duì)照組 治療前 931.7±364.2 1 911.7±864.2 422.7±40.2 573.5±52.4 652.2±58.8治療7 d 后 428.9±186.6? 784.2±346.2? 380.9±28.6? 450.8±36.7? 527.7±46.7?

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸比較 使用大黃、芒硝治療7 d 后，2 組MCTSI、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。在同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組臨床轉(zhuǎn)歸比較（， n=41）

表3 2 組臨床轉(zhuǎn)歸比較（， n=41）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05

組別 MCTSI 評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分觀察組 治療前 6.78±1.86 15.20±5.35治療 7 d 后 2.57±0.86?# 9.80±2.46?#對(duì)照組 治療前 6.42±1.25 14.90±6.84治療7 d 后 4.46±0.74? 11.20±3.24?

3 討論

重癥急性胰腺炎的病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高；由多種病因?qū)е乱认傧倥輷p傷，釋放多種激活的胰酶及炎癥細(xì)胞因子，形成全身性炎癥反應(yīng)，引起一系列組織器官損害［4］。在重癥急性胰腺炎病程早期，患者可出現(xiàn)胃潴留、大便不通、腸麻痹等胃腸功能障礙的表現(xiàn)，隨著腸黏膜屏障功能受損，腸道免疫功能減弱，腸道細(xì)菌易位，后期極易合并腸源性感染［5］。隨著對(duì)重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的深入研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越重視中西醫(yī)結(jié)合治療在阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生、恢復(fù)腸道功能和保護(hù)腸道黏膜屏障方面的應(yīng)用價(jià)值［6］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復(fù)腸道功能的作用［7］；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃內(nèi)含番瀉苷A、大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮等多種成分。番瀉苷A 具有刺激腸蠕動(dòng)、促進(jìn)腸液分泌、增強(qiáng)腸張力、軟化大便，改善腸麻痹，促進(jìn)排氣、排便的作用［8］；通過(guò)松弛 Oddi 括約肌達(dá)到促進(jìn)胰液及膽汁的排泄功能，可有效緩解患者腹痛、腹脹，縮短血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間［9］。大黃酸蒽酮苷和大黃酸蒽酮可在小腸吸收，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化作用于骨盆神經(jīng)叢和黏膜神經(jīng)叢，使腸蠕動(dòng)增加，進(jìn)而達(dá)到導(dǎo)瀉、減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位、下調(diào)炎癥相關(guān)因子表達(dá)的功效［10］。芒硝的主要成分為含水硫酸鈉天然礦物，具有消炎止痛、預(yù)防感染、吸收胰腺滲液、促進(jìn)膿腫吸收的作用［11］。通過(guò)芒硝外敷可吸附腹部水分，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加腹腔滲出液自胃腸道排出［12］，同時(shí)可促進(jìn)腸道正常蠕動(dòng)，能夠消除腹脹，減輕腸道淤積，增加腸道黏膜的抵抗力，減少腸道細(xì)菌移位，保證膽汁、胰液的引流通暢，控制腸道、膽道炎癥及防止并發(fā)癥等［13］。

課題組發(fā)現(xiàn)，以中藥灌胃、灌腸、封包外敷多途徑聯(lián)合使用大黃、芒硝可有效促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者的腸道蠕動(dòng)、緩解腹部不適、抑制胰酶活性、清除炎性因子、減輕全身炎癥反應(yīng)、改善患者預(yù)后。雖然 《中國(guó)藥典》 記載大黃的用量存在較大彈性空間，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，需警惕藥物過(guò)量導(dǎo)致腹瀉；課題組根據(jù) 《傷寒論》 及相關(guān)臨床研究，選擇較小劑量的生大黃，將煎煮時(shí)間控制在30 min來(lái)保證藥效，同時(shí)嚴(yán)格遵守得利止后服的原則，避免藥物不良反應(yīng)［14］。芒硝外敷操作簡(jiǎn)便易行，但芒硝在受熱后可溶解為液體，有可能污染被服，吸水變硬后可刺激患者皮膚，使用過(guò)程中需加強(qiáng)護(hù)理、減少患者不適［15］。

聯(lián)合使用大黃與芒硝的操作簡(jiǎn)單易行，可在一定程度上緩解重癥急性胰腺炎患者的早期胃腸道癥狀、降低機(jī)體炎性反應(yīng)、改善預(yù)后，值得在臨床推廣［16］。