陳麗莉 王艷心 王 成 李保強(qiáng)

臨床資料患者，男，60歲。因全身色素沉著15年在我科就診。20年前因陣發(fā)性房顫，被診為“心臟神經(jīng)官能癥”，經(jīng)?？诜S生素B1、谷維素、地西泮等藥物，15年前四肢皮膚顏色開(kāi)始變黑，并逐漸累及軀干和面部，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，色素沉著有時(shí)可自行減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，患者自述在停用上述藥物時(shí)皮疹可減輕。患者近5個(gè)月出現(xiàn)腹脹、乏力，伴間斷發(fā)熱，以肝硬化在消化內(nèi)科住院治療。

體格檢查：T 37.2℃,P 84次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg,鞏膜輕度黃染，呼吸音粗，右肺底呼吸音減弱，心臟未查及異常， 腹平坦，脾于肋下7 cm 可觸及，肝未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。全身以面及軀干為主彌漫性褐黑色色素沉著，對(duì)稱分布(圖1、2)。

圖1、2 軀干及上肢色素沉著斑

輔助檢查：WBC 3.13×109/L，RBC 3.28×1012/L，Hb 110 g/L,PLT 32×109/L，ALT 161 U/L, AST 225 U/L, AFP 1.26 ng/L，HBsAg陰性，抗HBsAb陽(yáng)性，抗HBcAb陽(yáng)性。核磁共振檢查：肝硬化，腹水，脾大，膽囊炎。胸片示右側(cè)胸膜炎，胸腔積液。B超：雙腎上腺未見(jiàn)異常。血性激素水平：睪酮4.65 ng/mL,孕酮0.51 ng/L,促卵泡成熟激素8.51 mIU/mL,黃體生成激素9.55 mIU/L,催乳素559.80 μIU/L,雌二醇38.49 pg/mL，僅催乳素高于正常，余正常。皮質(zhì)醇537.7 nmol/L(正常值171～536 nmol/L)。甲狀腺功能檢測(cè):血T4 132.30 nmol/L,T3 1.42 nmol/L,FT3 3.56 nmol/L,FT4 17.36 nmol/L,TSH 1.21 nmol/L,均在正常范圍。主要給予保肝，抗感染等治療。

討論本例患者服用地西泮長(zhǎng)達(dá)20余年，出現(xiàn)色素沉著近15年，未就診。本病和肝病所呈現(xiàn)的面部晦暗有明顯的不同，且須與Riehl黑變病及Addison病等鑒別，Riehl黑變病多發(fā)生于暴露部位，與本病不符，Addison病腎上腺皮質(zhì)功能減退，而本患者B超示腎上腺未見(jiàn)異常，皮質(zhì)醇未見(jiàn)降低，也可除外[1]。書(shū)中寫(xiě)到引起全身色素沉著的機(jī)制可能為地西泮促進(jìn)了色素細(xì)胞的RNA合成[2]。本例患者長(zhǎng)期應(yīng)用地西泮類藥物，此外肝功能的異常，可能使藥物代謝受累，增加了藥物的蓄積，從而可能導(dǎo)致全身色素沉著加重。另外患者停用地西泮類藥物后色素沉著有所減輕,因此本例患者所表現(xiàn)的全身色素沉著可能與長(zhǎng)期應(yīng)用地西泮有關(guān)。長(zhǎng)期應(yīng)用地西泮可引起乳房的發(fā)育，本例患者乳房略微隆起，且催乳素水平高于正常，可能和應(yīng)用該藥有關(guān)[2]。

藥物除了可引起發(fā)疹型藥疹、固定藥疹、大皰性表皮松解型藥疹等典型的藥疹外，部分藥物長(zhǎng)期應(yīng)用尚可引起色素沉著。有報(bào)道應(yīng)用抗精神病藥阿立哌唑后可致皮膚色素沉著[3]，也有報(bào)道靜注地西泮會(huì)出現(xiàn)局部水皰，吸收后會(huì)出現(xiàn)瘢痕或色素沉著[4，5]。一般藥物引起的色素沉著進(jìn)展緩慢，無(wú)明顯癥狀，所以不容易引起患者的重視，故對(duì)于出現(xiàn)皮膚色素沉著，應(yīng)及時(shí)排除藥物的可能，對(duì)于避免進(jìn)一步加重和泛發(fā)有著重要的意義。