王 喆 孫勇虎 周桂芝 張福仁

大皰性類(lèi)天皰瘡(Bullous pemphigoid，BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性大皰病，以緊張性水皰和嚴(yán)重瘙癢為特征性表現(xiàn)[1]。其前驅(qū)表現(xiàn)為濕疹樣或蕁麻疹樣非特異性瘙癢性皮損[2]。但許多患者在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中從未出現(xiàn)水皰，并且免疫病理檢查符合BP診斷，有學(xué)者描述其為“無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡”[3]。2017年，Lamberts等[4]通過(guò)對(duì)已報(bào)道的無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，提出將“無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡”診斷作為大皰性類(lèi)天皰瘡的臨床亞型。該病以瘙癢及各種無(wú)水皰的皮膚表現(xiàn)(如紅斑、蕁麻疹性風(fēng)團(tuán)、丘疹、結(jié)節(jié)、脫屑、濕疹和紅皮病等)為特征，瘙癢可為其唯一臨床表現(xiàn)，免疫病理結(jié)果符合BP表現(xiàn)[3]。這種類(lèi)型的類(lèi)天皰瘡臨床少見(jiàn)，且因無(wú)水皰形成而極易誤診，現(xiàn)報(bào)道我院診治的2例。

1 臨床資料

例1男，72歲。因全身皮膚紅斑、丘疹伴瘙癢20天于2018年11月7日來(lái)我院就診?；颊?0天前無(wú)明顯誘因于軀干四肢出現(xiàn)大小不一的紅斑、丘疹，斑片，伴瘙癢，來(lái)我院第一次就診，以 “玫瑰糠疹”予鹽酸非索非那定片等治療，效果不佳。后患者因皮損加重于2018年11月12日再次來(lái)院復(fù)診，。既往體健，否認(rèn)結(jié)核、乙肝等傳染病史，否認(rèn)家族中類(lèi)似癥狀者。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：周身散在大小不等的紅斑、丘疹、抓痕，無(wú)水皰、無(wú)脫屑及破潰(圖1a、b)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞0.83×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒細(xì)胞比率9.11%(0.5%～5%)；血清抗BP230抗體86.69 U/mL(0～20 U/mL)，血清抗BP180抗體191U/mL(0～20 U/mL)。皮膚組織病理示：(腹部)表皮灶性細(xì)胞間水腫；真皮淺層輕度淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1c)。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜C3陽(yáng)性線(xiàn)狀沉積，IgG、IgM、IgA陰性(圖1d)。間接免疫熒光(IIF)：抗基底膜帶抗體1∶640陽(yáng)性。結(jié)合臨床、病理學(xué)檢查和其他輔助檢查，診斷為:無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡。治療：復(fù)方曲安奈德軟膏，全身皮膚外用，同時(shí)口服四環(huán)素、煙酰胺500mg日3次和甲潑尼龍12mg日1次。7天后，皮損好轉(zhuǎn)，未復(fù)查血清抗體，繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

圖1a、b：周身散在大小不等的紅斑、丘疹、抓痕，無(wú)水皰、無(wú)脫屑及破潰；c:表皮灶性細(xì)胞間水腫;真皮淺層輕度淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100);d:皮基底膜C3陽(yáng)性線(xiàn)狀沉積，IgG、IgM、IgA陰性(DIF，×100)

例2 女，79歲。因全身皮膚散在丘疹伴嚴(yán)重瘙癢20天于2018年11月30日來(lái)我院就診。無(wú)明顯誘因。既往體健，否認(rèn)其他內(nèi)科病史，否認(rèn)家族中類(lèi)似癥狀者。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：未見(jiàn)明顯皮損，抓痕明顯(圖2a、b)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞0.61×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒細(xì)胞比率10.10%(正常值0.5%～5%)；血清抗BP180抗體138U/mL(正常值0～20 U/mL)。皮膚病理示：表皮灶性淺表結(jié)痂，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮淺層輕度單一核細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2c)。DIF：表皮細(xì)胞間及基底膜C3、IgG、IgM、IgA陰性(圖2d)。IIF：抗基底膜帶抗體1∶10陰性。診斷為:無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡。給予四環(huán)素、煙酰胺500mg日3次和甲潑尼龍12mg日1次，30天后復(fù)診，復(fù)查血清抗BP180抗體91.67U/mL，但瘙癢癥狀減輕，已無(wú)明顯抓痕，治療有效，繼續(xù)治療中。

2 討論

BP是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性大皰性皮膚病，主要表現(xiàn)為：正常皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上大小不等、皰壁較厚且為緊張性的水皰。常累及胸腹部、腋下、四肢屈側(cè)、腹股溝。組織病理特征為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮下水皰，免疫病理顯示基底膜帶IgG和(或)C3沉積，血清中存在針對(duì)基底膜帶成分的自身抗體[1]。外用及系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為其主要治療方法[5]。

無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡臨床少見(jiàn)，于1983年由Bar-ker首次報(bào)道[6]，與BP相似，好發(fā)于老年人，可有紅斑、蕁麻疹斑塊、丘疹結(jié)節(jié)或濕疹等臨床表現(xiàn)，皮損好發(fā)于軀干、四肢[3]，DIF表現(xiàn)為基底膜帶熒光(IgG、IgM或/和C3沉積)，IIF表現(xiàn)為血清抗基底膜帶抗體陽(yáng)性[2]。與BP不同的是，所有無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡患者都伴有瘙癢癥狀，且瘙癢可為其唯一的臨床表現(xiàn)，因此瘙癢可作為診斷的線(xiàn)索[4]。病程中無(wú)典型的緊張性水皰，常規(guī)病理很少見(jiàn)到嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮下水皰，這也是其誤診、延誤診斷的主要原因。因此，無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)為瘙癢以及非特異性臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，DIF或鹽裂皮膚的IIF陽(yáng)性[4，7]。本文例1患者年齡大，有瘙癢癥狀，皮損表現(xiàn)為丘疹和多形紅斑，無(wú)水皰病史。直接免疫熒光表現(xiàn)為表皮基底膜C3陽(yáng)性線(xiàn)狀沉積，符合無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡診斷。例2也為老年患者，且伴有嚴(yán)重瘙癢，DIF為陰性可能與取材部位不典型有關(guān)，并且DIF的陽(yáng)性率也非100%[8]，同時(shí)該患者抗BP180抗體陽(yáng)性，給予四環(huán)素、煙酰胺和糖皮質(zhì)激素治療有效，故我們認(rèn)為該患者無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡的診斷成立。

圖2a、b：全身散在丘疹，抓痕明顯；c:(右下肢)表皮灶性淺表結(jié)痂，輕度棘細(xì)胞間水腫，真皮淺層輕度單一核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100);d:表皮細(xì)胞間及基底膜C3、 IgG、IgM、IgA陰性(×100)

但是，無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡是BP的前驅(qū)期還是BP的變異型仍存在爭(zhēng)議。Lamberts等[4]對(duì)既往報(bào)道的無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，共包括39篇文獻(xiàn)，132個(gè)病例。發(fā)現(xiàn)隨訪(fǎng)期間大多數(shù)無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡患者無(wú)水皰出現(xiàn)，這提示無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡可能不是類(lèi)天皰瘡的前驅(qū)表現(xiàn)而是類(lèi)天皰瘡的變異型。

由于無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診，延誤診斷時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)幾年之久[9，10]。目前，在中國(guó)知網(wǎng)尚未檢索到無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡的相關(guān)文獻(xiàn)，這意味著，本病還未受到國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生的關(guān)注，在此報(bào)告2例以期減少誤診及延誤診斷。無(wú)水皰性類(lèi)天皰瘡的臨床表現(xiàn)多種多樣，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷延遲時(shí)間長(zhǎng)[4]，而瘙癢是診斷的重要線(xiàn)索，因此對(duì)于長(zhǎng)期診斷不明的老年瘙癢患者需提高警惕，注意進(jìn)行自身免疫性皰病的篩查。