陽程文 侯保疆

摘要 人口快速老齡化背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策實(shí)踐受到了學(xué)界的廣泛關(guān)注。經(jīng)實(shí)地調(diào)查，廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的形式多樣，主要以健康咨詢和檢查為主，并能引入社會(huì)力量協(xié)同合作。與此同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”時(shí)，卻也面臨著醫(yī)養(yǎng)服務(wù)屬性不明、促“合”政策不完善、醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源匱乏和公眾認(rèn)知不足與支付能力薄弱等現(xiàn)實(shí)阻礙。對(duì)此，可以通過明確醫(yī)養(yǎng)服務(wù)性質(zhì)、構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體、加快機(jī)制與政策創(chuàng)新、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)和加大宣傳推廣等方式予以破解，進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

[關(guān)鍵詞]養(yǎng)老機(jī)構(gòu);“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”;阻礙;對(duì)策;廣州

[中圖分類號(hào)]D669.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2019）04-0066-06

一、引 言

近年來，我國(guó)社會(huì)老齡化程度在日益加深的同時(shí)，老年人口健康狀況也不容樂觀，失能半失能人口數(shù)目較大。根據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)60周歲及以上老年人口比重已高達(dá)16.7%，65周歲及以上老年人口比重也達(dá)到了10.8%，其中患有慢性病的老年人總數(shù)接近1.5億人，而失能、半失能老年人占老年人口總量的18.3%，總量約為4 063萬。此外，家庭結(jié)構(gòu)的變化也致使老年人對(duì)上門看病、康復(fù)護(hù)理和健康教育服務(wù)等照護(hù)服務(wù)的需求也在與日俱增。該調(diào)查同樣顯示，2015年，我國(guó)老年人自報(bào)需要照護(hù)服務(wù)的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個(gè)百分點(diǎn)。

為積極應(yīng)對(duì)人口快速老齡化，滿足公眾日益增長(zhǎng)的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，有效整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，國(guó)務(wù)院先后頒布出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》等一系列政策文件，其中特別將“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)”作為推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重點(diǎn)任務(wù)之一。那么，現(xiàn)實(shí)中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的情況如何？面臨著哪些阻礙？如何破解？這些都是目前亟需探究的重要問題。

二、文獻(xiàn)回顧

自國(guó)家2013年正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念以來，養(yǎng)老結(jié)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)問題受到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注，主要研究?jī)?nèi)容和觀點(diǎn)如下：

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的必要性。馮丹等（2015）認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)不僅是社會(huì)老齡化的合理選擇，更有助于老年人的健康幸福和衛(wèi)生及養(yǎng)老資源的合理配置[1];周穎穎和薛興利（2016）從人口老齡化角度全面剖析了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”時(shí)，在資源共享利用、護(hù)理質(zhì)量、老年人心里慰籍和子女心態(tài)等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。

二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的狀況。藏少敏（2015）調(diào)研發(fā)現(xiàn)，北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的形式主要可以分為直接設(shè)置內(nèi)置式醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采用協(xié)議合作兩大類型[3];竇全勇（2017）在對(duì)濰坊市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的做法分析后認(rèn)為，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作緊密程度可具體分為了“整合照料”“聯(lián)合運(yùn)行”和“支撐輻射”等形式[4];吳克昌、楊芳（2016）在對(duì)廣州街道家庭綜合服務(wù)中心調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，日托養(yǎng)老服務(wù)中心提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的情況仍然不太多[5];劉國(guó)玲（2015）在對(duì)西安調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中存在著供需不平衡、入住率不高、收費(fèi)相對(duì)較高實(shí)問題[6];廖芮等（2017）對(duì)青島、濟(jì)寧、合肥、重慶、大慶、鄭州和長(zhǎng)沙等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的典型案例特點(diǎn)進(jìn)行了分析和介紹[7]。

三是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的因素分析。趙大仁等（2016）認(rèn)為，社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)邊界不清是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的根本原因[8];耿愛生（2016）在介紹英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，法律政策的調(diào)整和管理機(jī)構(gòu)的重組是推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”基本保障[9];張韜（2017）在對(duì)中國(guó)紅十字學(xué)會(huì)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”實(shí)踐分析后認(rèn)為，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金匱乏、運(yùn)營(yíng)成本高、醫(yī)保定點(diǎn)門檻高和專業(yè)人才的不足都是制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的直接因素[10];而吳侃等（2017）通過對(duì)成都938名老年人調(diào)查數(shù)據(jù)分析后認(rèn)為，老年人的婚姻狀況、是否購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)、是否患有疾病和對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的了解程度等個(gè)人因素都會(huì)對(duì)老年人入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響[11]。

四是推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策建議。睢黨臣、彭慶超（2016）認(rèn)為，要推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”首先必須從頂層設(shè)計(jì)層面對(duì)政策、運(yùn)行機(jī)構(gòu)和協(xié)作機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定[12];鮑捷和毛宗福（2015）認(rèn)為可以通過改革目前醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等方式加大對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的資金支持[13];戴偉等（2015）認(rèn)為可通過建立配合分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診制度推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作融合[14];朱震宇等（2017）提出了不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施差異化醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)意見[15];張曉杰（2016）認(rèn)為可以從醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、薪酬體系設(shè)計(jì)和老年護(hù)理專業(yè)建設(shè)等方面解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才匱乏的問題[16]。

從總體上看，現(xiàn)有對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究仍處于起步階段，多見于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策體系及其實(shí)踐的宏觀研究，鮮見以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象的專項(xiàng)研究;實(shí)證研究多以表層描述為主，實(shí)地調(diào)查研究深度有待提高。本文以廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”狀況作為具體研究對(duì)象，在通過深度實(shí)地調(diào)研掌握養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)情況基礎(chǔ)上，分析其面臨的主要阻礙，并提出有針對(duì)性的政策建議。

三、廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的狀況

廣州是廣東省省會(huì)，是我國(guó)華南地區(qū)的政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、文化和科教中心。2016年廣州市被國(guó)家確定為國(guó)家級(jí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)單位。截至2016年底，廣州60歲及以上人口數(shù)量為147.53萬人，65歲及以上人口數(shù)量為98.77萬人，分別占戶籍人口總數(shù)的17.76%和11.88%，都高于全國(guó)平均水平。①為進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)政策精神，廣州市制定出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”），明確了實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)、工作任務(wù)和保障措施。

為切實(shí)了解廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的情況，課題組于2016年6～10月期間經(jīng)篩選后實(shí)地走訪、考察了廣州老人院、東山福利院、康樺怡養(yǎng)院、新海頤養(yǎng)苑和黃埔老人院等5家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，電話調(diào)查了110家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，公辦養(yǎng)老院29家，占比26.36%，民辦養(yǎng)老院81家，占比73.64%;其中越秀區(qū)15家，海珠區(qū)15家，荔灣區(qū)27家，白云區(qū)22家，天河區(qū)2家，黃埔區(qū)3家，花都區(qū)7家，番禺區(qū)6家，南山區(qū)3家，增城區(qū)5家，從化區(qū)5家。調(diào)查對(duì)象情況與廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分布狀況基本相符。調(diào)查結(jié)果基本能代表廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實(shí)際狀況。

（一）提供醫(yī)療服務(wù)方式多樣

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多能夠提供醫(yī)療服務(wù)。在所調(diào)查的110家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，90.91%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供醫(yī)療服務(wù)，只有9.19%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能提供醫(yī)療服務(wù)。具體來說，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)方式主要有三種：一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過內(nèi)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)部門直接提供醫(yī)療服務(wù)，占總數(shù)的35%，其中又可細(xì)分為完全獨(dú)立設(shè)置和依托醫(yī)院資源設(shè)置兩種情況;二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議方式與醫(yī)院合作提供醫(yī)療服務(wù)，占總數(shù)的17%，其中也可細(xì)分為單向輸送和雙向互轉(zhuǎn)兩種合作模式;三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既內(nèi)設(shè)了醫(yī)療服務(wù)部門又與醫(yī)院簽訂了協(xié)議，直接與間接相結(jié)合地提供醫(yī)療服務(wù)，占總數(shù)的48%。具體情況參見表1。這說明，廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已基本按照意見的要求，根據(jù)自身及周邊醫(yī)療資源分布狀況，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中融醫(yī)”。

（二）以健康咨詢和檢查為主

調(diào)查結(jié)果顯示，廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容方面，主要仍然以一般健康咨詢和微小病患的診斷為主，尚無法對(duì)危重及慢性疾病進(jìn)行診斷和治療。盡管無論是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多都自建立之初就開始提供醫(yī)療服務(wù)，但均發(fā)展緩慢，且服務(wù)項(xiàng)目相差不大。具體來說，83.13%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供健康檢查服務(wù)，80.72%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供健康咨詢服務(wù);但只有37.35%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠直接提供疾病診斷、治療服務(wù)，19.28%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供康復(fù)服務(wù)。特別值得一提的是，已經(jīng)有9.64%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供臨終關(guān)懷服務(wù)。具體情況如圖1所示。這說明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)與意見所提出的“為老年人提供老年保健，一般常見病、多發(fā)病診療、護(hù)理，診斷明確的慢性病治療及急診救護(hù)等服務(wù)”要求仍有一定差距。

（三）引入社會(huì)力量協(xié)同合作

經(jīng)實(shí)地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)廣泛采用與社會(huì)服務(wù)組織合作方式有效提升了醫(yī)療服務(wù)總體水平。一般來說，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都設(shè)置了社工部，其除了為完全自理的老人組織精神文化活動(dòng)，輔助護(hù)工對(duì)失能老人提供綜合康復(fù)服務(wù)及長(zhǎng)者臨終關(guān)懷服務(wù)外，也可以為老年人提供情緒支援服務(wù)和特殊認(rèn)知訓(xùn)練等醫(yī)療輔助服務(wù)，還在老年人與醫(yī)生、護(hù)工之間發(fā)揮著精神、情緒和行為問題協(xié)調(diào)劑的作用。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還充分利用廣州市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的有利條件，與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥類大中專院校志愿者團(tuán)隊(duì)合作，定期邀請(qǐng)他們來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展義診、咨詢和康復(fù)服務(wù)等活動(dòng)。通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這一平臺(tái)將“醫(yī)養(yǎng)社”資源進(jìn)行有效整合提高了養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，這是一種機(jī)制創(chuàng)新。

四、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的阻礙

（一）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)屬性不明

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)性質(zhì)的明晰是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亟待解決的根本問題。在我國(guó)現(xiàn)行管理體制中，醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)分別由醫(yī)療衛(wèi)生和民政行政部門管理，而醫(yī)養(yǎng)服務(wù)是屬于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，還是屬于一般社會(huì)看護(hù)服務(wù)，這一核心問題至今仍未清晰界定。這首先造成了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在直接提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，同時(shí)面臨著雙重交叉管理和兩方管理缺位的窘境，即按規(guī)定同時(shí)需要向兩個(gè)部門報(bào)批審核，但在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、水平、質(zhì)量監(jiān)控等方面的規(guī)定卻是空白，從而產(chǎn)生了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)良莠不齊的現(xiàn)象。某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療部主任在調(diào)研時(shí)表示，自己根本不知道現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事宜到底是哪個(gè)部門負(fù)責(zé)，如要申請(qǐng)醫(yī)療設(shè)備要找哪里申請(qǐng)和審批。其次是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作時(shí)，性質(zhì)不明、利潤(rùn)偏低、規(guī)模較小的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)對(duì)目前已滿負(fù)荷運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏吸引力，從而使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常常在合作協(xié)商中處于劣勢(shì)地位，急救急診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、定期巡診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等系統(tǒng)化合作機(jī)制尚未完全建立。某養(yǎng)老院院長(zhǎng)對(duì)課題組成員說：“如果只是我們自己去找醫(yī)院，沒有政府相關(guān)部門的要求，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人我們都見不著?！弊詈笫轻t(yī)養(yǎng)服務(wù)在我國(guó)法律體系中仍屬于真空地帶，一旦發(fā)生致死、致傷、致殘等糾紛和矛盾，相關(guān)責(zé)任難以界定，這也嚴(yán)重影響了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的積極性。

（二）促“合”政策不完善

為有效推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，意見特別提出可以在醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷和財(cái)政補(bǔ)貼等方面的配套政策對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以優(yōu)先和傾斜，但具體內(nèi)容仍有待加強(qiáng)和完善。一方面，目前申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門檻依舊偏高。在最新的《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》中第六條第二款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“符合國(guó)家和衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，都難以在醫(yī)護(hù)人員配比、醫(yī)療設(shè)備類別、藥品數(shù)量和專用房屋面積等方面達(dá)到護(hù)理院（站）的標(biāo)準(zhǔn)。在本次調(diào)查的83家能提供醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，只有21家被納入了醫(yī)保定點(diǎn)，僅占比25.3%。②另一方面，為大力支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，《廣州市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》不僅將運(yùn)營(yíng)資助改為了護(hù)理補(bǔ)貼，并提高了補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，更為內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)了15萬～20萬的一次性“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”補(bǔ)貼。雖然該政策在一定程度上有助于減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其中要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》才能申請(qǐng)的規(guī)定卻把大多數(shù)尚處于起步階段的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒之門外，政策的扶持效果有限。

（三）醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源匱乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)人力資源狀況是影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。但從調(diào)研情況來看，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源無論是數(shù)量，還是質(zhì)量與現(xiàn)實(shí)社會(huì)需要仍然存在著較大的差距。在醫(yī)療專業(yè)人員方面，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法提供醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)職稱晉升的軟硬件條件，再加上薪酬待遇同比專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低、工作強(qiáng)度大，致使絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅有少量專業(yè)的中初級(jí)醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)療水平普遍偏低。如廣州東山福利院有5位醫(yī)生和10名護(hù)士，而老人有430名，每天完成常規(guī)巡診后，幾乎沒有時(shí)間開展診療活動(dòng)。在看護(hù)專業(yè)人員方面，一是數(shù)量缺口大，2015年廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人數(shù)為24 445人，而全市養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍中的專業(yè)護(hù)理員僅為4 472人，看護(hù)比超過了1∶5的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);③二是質(zhì)量偏低，看護(hù)人員大多為40～50歲的農(nóng)村外來務(wù)工人員，教育水平低且缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)看護(hù)技能培訓(xùn)，護(hù)理水平難以提升;三是流動(dòng)性大，醫(yī)養(yǎng)看護(hù)服務(wù)社會(huì)地位和薪酬的雙低，造成了專業(yè)看護(hù)人員的大量流失，資料顯示，廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的流失率一般在40%左右，個(gè)別民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理員流失率高達(dá)八成。④此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)老年醫(yī)療知識(shí)的了解，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)和相關(guān)政策的解讀水平總體不高，這也嚴(yán)重制約了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展。

（四）公眾認(rèn)知不足與支付能力薄弱

公眾的認(rèn)可和參與是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。為大力推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，各級(jí)政府曾多次運(yùn)用報(bào)紙、電視和廣播新聞和專題向公眾宣傳，但實(shí)際效果并不明顯。調(diào)查顯示，目前仍有54.57%的公眾未聽說過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，且知曉情況呈U型，60歲以上老年人知曉率最高（52.8%），而36～45歲年齡段的知曉率最低（39.53%）。具體參見圖2。另一方面，公眾在期望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供便捷、高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，支付意愿和能力卻都很低。在支付意愿方面，只有26.36%公眾表示能夠接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月3 000元以上的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)價(jià)格，36.45%和37.19%公眾的意愿支付區(qū)間分別為每月2 000元以下和2001元到3 000元⑤;在支付能力方面，廣州市2016年退休職工每月平均3 316元養(yǎng)老金在去除基本養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)后，僅結(jié)余1 376元或816元，基本難以再支付其他醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥費(fèi)用，而城鄉(xiāng)居民624元/月的養(yǎng)老金根本無法負(fù)擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的任何醫(yī)養(yǎng)服務(wù)開支。具體情況參見表2。

五、推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策建議

（一）明確醫(yī)養(yǎng)服務(wù)性質(zhì)，明晰“醫(yī)養(yǎng)”職責(zé)定位

盡管目前學(xué)界對(duì)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”性質(zhì)的解析不盡相同，政府政策也沒有明確界定，但都蘊(yùn)含著“醫(yī)”“養(yǎng)”“護(hù)”這三個(gè)基本要素及其相互關(guān)系。從政府對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的定位和發(fā)展規(guī)劃來看，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基本落腳點(diǎn)應(yīng)是對(duì)老年人養(yǎng)護(hù)水平的提高。因此，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)應(yīng)是一種為滿足老人健康需求，將醫(yī)療資源、治療、保健、看護(hù)嵌于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的新型養(yǎng)老服務(wù)，即一種“養(yǎng)為主、醫(yī)為輔、養(yǎng)醫(yī)融合”的高級(jí)社會(huì)看護(hù)服務(wù)。這樣的屬性定位就要求重新調(diào)整和優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的頂層設(shè)計(jì)和相關(guān)主體責(zé)任。具體來說，一是明確“醫(yī)”和“養(yǎng)”的關(guān)系，將“養(yǎng)”置于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的核心位置，以“醫(yī)”促“養(yǎng)”，“養(yǎng)”中融“醫(yī)”;二是明確劃分相關(guān)主體職責(zé)，將民政部門作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的主責(zé)部門，負(fù)責(zé)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”管理政策、看護(hù)服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)人才培養(yǎng)方案和發(fā)展規(guī)劃等的制定和實(shí)施工作，而衛(wèi)生部門作為主要參與部門對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中所涉及到的專業(yè)診療、護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療資源配置予以業(yè)務(wù)指導(dǎo);三是建立一個(gè)由民政、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、國(guó)土和稅務(wù)等部門構(gòu)成的專門委員會(huì)，通過定期會(huì)議協(xié)調(diào)解決相關(guān)事宜，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”跨部門協(xié)作水平;此外，加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專項(xiàng)法律與條款建設(shè)，確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任和義務(wù)，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實(shí)施提供法律保障。

（二）構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)分類互轉(zhuǎn)

通過構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”等新興技術(shù)手段有效促進(jìn)“醫(yī)”“養(yǎng)”融合，進(jìn)一步提升醫(yī)養(yǎng)協(xié)同和資源利用效率。所謂新型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，就是指在一定區(qū)域內(nèi)不同類型、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組合起來，建立協(xié)作聯(lián)盟和數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，成為利益共同體和責(zé)任共同體，通過無縫式銜接的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，滿足轄區(qū)老年人的多元化健康和養(yǎng)老需求，從而現(xiàn)實(shí)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的全覆蓋。具體來說，首先，由規(guī)模大、發(fā)展成熟的大型養(yǎng)老院牽頭下轄區(qū)內(nèi)的中小養(yǎng)老院和街道（社區(qū)）老年服務(wù)中心等組成養(yǎng)老合作聯(lián)盟，對(duì)選擇不同養(yǎng)老方式的老人提供差異化的養(yǎng)老服務(wù)。其次，由轄區(qū)內(nèi)高水平、大規(guī)模的醫(yī)院牽頭各中小醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組成醫(yī)療合作聯(lián)盟，使老年人可以享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。最后，養(yǎng)老合作聯(lián)盟與醫(yī)療合作聯(lián)盟簽訂合作協(xié)議，對(duì)健康狀況不同的老人給予差異化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，如對(duì)重大危重病患老人，主要由大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)置醫(yī)療部門提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，高水平及專業(yè)醫(yī)院提供必要的專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo);對(duì)慢性常見病患且不能完全自理的老人，主要由中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)院通過共享床位、醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)老設(shè)施實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合;對(duì)于健康狀況一般的老人，通過由社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生定期到社區(qū)（街道）老人服務(wù)中心或上門進(jìn)行巡查巡診，舉辦健康保健講座和體檢等方式以醫(yī)促養(yǎng);與此同時(shí)，老人可以隨時(shí)根據(jù)自身實(shí)際身體狀況和意愿在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)切換醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，各層各類養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)互轉(zhuǎn)接續(xù)通暢。

（三）加快機(jī)制與政策創(chuàng)新，緩解機(jī)構(gòu)與老年人資金壓力

通過創(chuàng)新養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投融資機(jī)制和相關(guān)政策破解阻礙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的資金匱乏和硬件不足的現(xiàn)實(shí)困境。具體來說，一方面，加快在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)引入社會(huì)資本的力度和規(guī)模，適當(dāng)減低市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和外資進(jìn)入的門檻，利用PPP（Public-Private-Partnership）理念建設(shè)或發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并支持其開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，如以BOT（建造、運(yùn)營(yíng)、移交）或BTO（建設(shè)、移交、運(yùn)營(yíng)）方式讓社會(huì)資本（機(jī)構(gòu)）在特定的時(shí)間內(nèi)按照醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)完成新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的融資、設(shè)計(jì)和建造及醫(yī)療設(shè)備、器材和儀器的購(gòu)置等步驟后，通過在稅務(wù)、土地、水電費(fèi)等方面給予優(yōu)惠鼓勵(lì)其開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，并在期滿后，根據(jù)考評(píng)結(jié)果和實(shí)際情況決定轉(zhuǎn)交給政府或再擬定新合同繼續(xù)經(jīng)營(yíng);另一方面，改變目前政府資助的一次性補(bǔ)貼模式，不再以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資質(zhì)為補(bǔ)貼條件，將“申請(qǐng)—審核”式補(bǔ)貼改為“申請(qǐng)—評(píng)估—下?lián)?0%—再評(píng)估—再下?lián)?0%”的多段式評(píng)估補(bǔ)貼，而以其開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的規(guī)劃和實(shí)際情況作為資金撥付標(biāo)準(zhǔn)。

與此同時(shí)，通過改善醫(yī)保政策和推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有效降低老年人享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一方面將現(xiàn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的“審核制”改為“備案制”，即將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)的核查、批準(zhǔn)權(quán)限下發(fā)到下一級(jí)政府，使其可以根據(jù)實(shí)際情況降低對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在人員、設(shè)備和場(chǎng)地等醫(yī)療資源方面的要求，進(jìn)而方便生活在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)藥報(bào)銷，減輕醫(yī)療藥物支出壓力;另一方面，建立覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)參保費(fèi)率、長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷支付比例及限額等核心內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)測(cè)算并予以完善，有傾向性地提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理中的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理基金支付比例和限額，減輕老年人的醫(yī)療服務(wù)支出壓力。

（四）加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)，提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量

通過建立健全醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人力資源培養(yǎng)、培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展和薪酬體系，在增加專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人員供給數(shù)量的同時(shí)，不斷提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)總體水平。一是鼓勵(lì)各醫(yī)科高等院校開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”專業(yè)，有針對(duì)性地培養(yǎng)出既擅長(zhǎng)高血壓病、冠心病、糖尿病等老年人常見疾病和老年癡呆癥、老年精神病和腦動(dòng)脈硬化等老年人特有疾病治療，又通曉老年人健康保健方法的高水平專業(yè)醫(yī)療人員;與此同時(shí)，調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)與管理專業(yè)人員培養(yǎng)目標(biāo)定位，有針對(duì)性地提高醫(yī)養(yǎng)政策、老年人健康管理、養(yǎng)老看護(hù)實(shí)操訓(xùn)練和實(shí)習(xí)等課程比重，強(qiáng)化職業(yè)技能和道德教育，有效提高專業(yè)能力和水平。二是重視對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和管理人員等醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，綜合采用聘請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业金B(yǎng)老機(jī)構(gòu)和選派業(yè)務(wù)骨干外出學(xué)習(xí)交流等方式，進(jìn)一步提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人疾病的診療、護(hù)理和管理水平。三是改進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)護(hù)人員職稱評(píng)定、職業(yè)資格獲取及晉升、戶籍遷移的管理辦法，對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工予以傾斜，適當(dāng)降低業(yè)績(jī)和年限要求，真正破除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯發(fā)展的“玻璃天花板”。四是確立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員工資不低于同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員薪酬平均水平的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立包含職位和職稱基本薪資及與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作負(fù)荷、強(qiáng)度和壓力相匹配專門補(bǔ)貼的工資指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，以有效改變醫(yī)護(hù)人員“不愿來、留不住”的現(xiàn)狀。

（五）加大宣傳推廣力度，構(gòu)造良好社會(huì)氛圍

通過加大對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的宣傳，增進(jìn)公眾對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的認(rèn)知，推動(dòng)公眾養(yǎng)老意識(shí)的轉(zhuǎn)變，吸引公眾到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。一是針對(duì)各年齡階段公眾的特點(diǎn)，選擇不同的宣傳方式和渠道，重點(diǎn)運(yùn)用手機(jī)推文、微信公眾號(hào)和微視頻等新興手段加強(qiáng)對(duì)中青年人的宣傳，增進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在公眾的知曉度，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)廣泛開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)構(gòu)造良好輿論氛圍。二是多以新聞、數(shù)據(jù)和事例等形式進(jìn)行宣傳，著重介紹養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、具體服務(wù)項(xiàng)目和方式等內(nèi)容，從而扭轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在公眾心目中環(huán)境差、醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量低下的刻板印象，為今后進(jìn)一步提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比例奠定群眾基礎(chǔ)。三是通過宣傳使更多的志愿組織、社工組織等社會(huì)公益力量更好地與到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效銜接，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作機(jī)制，使其能夠廣泛地參與到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中來，以緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的現(xiàn)實(shí)壓力。

[注 釋]

① 數(shù)據(jù)來源：廣州市統(tǒng)計(jì)局，2016年廣州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，廣州市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站2017-12-6，http：//www.gzstats.gov.cn/tjgb/qstjgb/201703/P020170331374787225515.doc.

② 數(shù)據(jù)來源：課題組實(shí)地調(diào)研而得。

③ 數(shù)據(jù)來源：廣州市民政局，2012-2016年廣州市老年人口和老齡事業(yè)核心數(shù)據(jù)，廣州市民政局網(wǎng)站2017-12-28，http：//zwgk.gz.gov.cn/GZ09/8.2/201708/bdf46dc463c847e3af713a0458e292db.shtml.

④ 數(shù)據(jù)來源：甘貝貝，干得辛苦待遇卻上不去 養(yǎng)老院拿什么留住護(hù)理員，人民網(wǎng)2018-1-21，http：//news.xinmin.cn/sh-ehui/2015/10/21/28788957.html.

⑤ 數(shù)據(jù)來源：課題組實(shí)地調(diào)研而得。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮丹，等.對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（4）：25.

[2] 周穎穎，薛興利.人口老齡化背景下機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的新選擇：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[J].經(jīng)濟(jì)論壇，2016（7）：92.

[3] 藏少敏.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的開展?fàn)顩r及模式分析——以北京市為例[J].老齡科學(xué)研究，2015（12）：43.

[4] 竇全勇.濰坊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（2）：63.

[5] 吳克昌，楊芳.日托養(yǎng)老服務(wù)滿意度的影響因素及提升路徑[J].華南師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（4）：17.

[6] 劉國(guó)玲.戰(zhàn)略視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的實(shí)證分析[J].農(nóng)村社會(huì)保障，2015（11）：172.

[7] 廖芮，等.我國(guó)健康老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：基本理念、服務(wù)模式與實(shí)踐難題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017（3）：274.

[8] 趙大仁，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)問題的思考與建議[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016（9）：45.

[9] 耿愛生，等.英國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（5）：88.

[10] 張韜. 健康老齡化背景下養(yǎng)老服務(wù)模式探析[J].中國(guó)特色社會(huì)主義研究，2017（2）：94.

[11] 吳侃，等.成都市中老年人對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式認(rèn)知現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（3）：457.

[12] 睢黨臣，彭慶超.“白發(fā)浪潮”下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展困境與對(duì)策研究[J].寧夏社會(huì)科學(xué)，2016（4）：139-140.

[13] 鮑捷，毛宗福.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（8）：44.

[14] 戴偉，等.大健康理念下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式[J].中國(guó)社會(huì)保障，2015（10）：83.

[15] 朱震宇，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施狀況分析[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2017（5）：105.

[16] 張曉杰.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇[J].南方人口，2016（1）：110.