劉 煒，王小云*

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

心臟外科手術(shù)中患者往往需建立體外循環(huán)，加上術(shù)中輸血量大，容易造成血小板數(shù)量減少，故在手術(shù)中需補充血小板，以避免術(shù)后出血，而為減少輸血并發(fā)癥，臨床上多采取自體血回輸，但采取何種自體血回輸方式尚未達成共識[1-3］。富血小板血漿分離與急性等容性血液稀釋是兩種常用的自體血回輸方式，本研究為比較富血小板血漿分離與急性等容性血液稀釋在心臟外科手術(shù)中對患者體外循環(huán)的血液保護效果，對100例心臟外科手術(shù)患者實施研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對象選取2015年1月～2017年10月我院接受心臟外科手術(shù)治療的100例患者，所有患者均符合本研究納入標準：（1）明確診斷為心臟病變，需行心臟外科手術(shù)治療；（2）ASA分級為Ⅱ級～Ⅲ級；（3）手術(shù)前簽署知情同意協(xié)議。排除合并嚴重感染患者、凝血功能異常患者、血常規(guī)異常患者、肝腎功能異常患者。本研究獲倫理學委員會批準。

在計算機中按照隨機數(shù)字表法將這100例患者隨機分為兩組，50例/組。兩組患者資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），資料具體如下：ANH組有男28例、女22例，年齡51～72歲，平均（61.43±10.07）歲；PRP組有男27例、女23例，年齡50～74歲，平均（61.98±10.56）歲。

1.2 方法

所有患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路，對其心電圖、血氧飽和度進行監(jiān)測，給予患者咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導，再行氣管插管全身麻醉，麻醉維持采用異丙酚5 mg/kg·h、舒芬太尼0.5 μg/kg·h、哌庫溴銨0.15 mg/kg·h持續(xù)泵注，待患者手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室前，患者紅細胞壓積需維持在30%以上，否則需輸注懸浮紅細胞。

PRP組患者在麻醉誘導后采用血細胞回收機經(jīng)頸內(nèi)靜脈采集自體全血后進行富血小板血漿分離，安裝55 ml離心杯子，采血速度控制在每分鐘50～100 ml，將血液分離為貧血小板血漿、富血小板血漿、紅細胞，將富血小板血漿于室溫22～24℃環(huán)境下保存，將分離出的貧血小板血漿、紅細胞立即回輸至患者體內(nèi)，富血小板血漿則在體外循環(huán)結(jié)束后回輸至患者體內(nèi)

ANH組患者在麻醉誘導后經(jīng)頸內(nèi)靜脈采集血液，血液采集速度為每分鐘20～30 mL，稀釋后血紅蛋白濃度需控制在80 g/L以上，采血同時注入琥珀酰明膠，以維持患者有效循環(huán)血量，使其動脈壓、心率維持穩(wěn)定。采集的血液放置于含有枸緣酸鈉的采血袋中，保存于室溫22～24℃環(huán)境下，在體外循環(huán)結(jié)束后，將采集的血液回輸至患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的凝血功能指標、血液流變學指標、血小板計數(shù)（Platelet，PLT）、體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間、懸浮紅細胞輸注量，其中，凝血功能指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）；血液流變學指標包括紅細胞壓積（HCT）、紅細胞電泳時間（EEP）、紅細胞沉降率（ESR）、血漿粘度（PV），采用粘度計、流式細胞儀、電泳儀測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較行x2檢驗，表現(xiàn)為例（%）；計量資料比較行t檢驗，表現(xiàn)為平均值±標準差，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05，則有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較ANH組與PRP組患者的凝血功能指標

兩組患者手術(shù)后的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均較手術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在手術(shù)后，PRP組的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均短于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較ANH組與PRP組患者的凝血功能指標（±s）

表1 比較ANH組與PRP組患者的凝血功能指標（±s）

注：#表示與手術(shù)前相比，*表示與ANH組相比，P＜0.05

組別 時間 P T（s） A P T T（s） T T（s）A N H組（n=5 0） 手術(shù)前 2 2.1 0±3.0 7 4 5.1 1±8.3 7 2 7.9 4±5.3 6手術(shù)后 1 5.5 4±2.0 3#3 4.2 3±7.5 9# 2 0.9 8±4.2 7#P R P組（n=5 0） 手術(shù)前 2 2.1 7±3.5 2 4 5.1 2±8.2 9 2 7.7 6±5.4 2手術(shù)后 1 2.3 9±1.4 1#*2 6.8 4±6.4 7#*1 4.3 2±3.1 4#*

2.2 比較ANH組與PRP組患者的血液流變學指標、血小板計數(shù)

手術(shù)前，組間血液流變學指標、血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在手術(shù)后，PRP組患者的血液流變學指標均優(yōu)于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其血小板計數(shù)高于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較ANH組與PRP組患者的血液流變學指標、血小板計數(shù)（±s）

表2 比較ANH組與PRP組患者的血液流變學指標、血小板計數(shù)（±s）

注：#表示與手術(shù)前相比，*表示與ANH組相比，P＜0.05

組別 時間 HCT（%） EEP（s） ERP（mm/h） PV（mp·s） PLT（×109/L）ANH組（n=50） 手術(shù)前 32.17±2.13 349.72±21.83 28.23±6.31 2.45±0.59 145.67±21.32手術(shù)后 35.54±3.22# 326.17±18.65# 21.85±5.93# 1.76±0.43# 166.79±25.83#PRP組（n=50） 手術(shù)前 32.25±2.09 350.44±23.78 28.54±6.65 2.41±0.53 145.98±20.79手術(shù)后 38.69±3.17#* 293.42±12.73#* 15.21±4.59#* 1.29±0.37#* 194.57±29.61#*

2.3 比較ANH組與PRP組患者的體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間、懸浮紅細胞輸注量

PRP組的體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間均短于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其懸浮紅細胞輸注量少于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較ANH組與PRP組患者的體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間、懸浮紅細胞輸注量（±s）

表3 比較ANH組與PRP組患者的體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間、懸浮紅細胞輸注量（±s）

注：*表示與ANH組相比，P＜0.05

組別 體外循環(huán)時間（min） 呼吸機通氣時間（h） 懸浮紅細胞輸注量（U）ANH組（n=50） 115.63±18.42 22.35±6.90 3.45±1.12 PRP組（n=50） 89.47±12.69* 15.56±5.21* 2.17±0.89*

3 討 論

心臟外科手術(shù)中，患者往往需要建立體外循環(huán)，但體外循環(huán)建立后容易導致患者血小板數(shù)量減少，對患者的凝血功能、血液流變學均會造成影響，術(shù)后易引發(fā)非外科性出血，對患者的手術(shù)效果造成影響，對其生命安全構(gòu)成嚴重威脅[4-7］。針對這一情況，臨床上主張在心臟外科手術(shù)患者建立體外循環(huán)后，采取輸注血液方式補充血小板，而由于異體血輸注容易引發(fā)并發(fā)癥，故臨床上多采取自體血回輸，但在自體血回輸時選擇何種方式尚存在爭議[8-9］。

急性等容性血液稀釋是一種常用的自體血回輸方式，主要是采取術(shù)前放血方式，保證一部分血液免遭體外循環(huán)影響而致血小板功能損傷，多被用于心臟外科手術(shù)中，可使術(shù)中絕對失血量減少，但急性等容性血液稀釋的節(jié)血效能有限，容易導致血液稀釋過度，機體無法代償，易引起器官缺氧性損傷[10-13］。而富血小板血漿分離是一種新型的自體血回輸方式，主要是將自體血經(jīng)離心后分離成富血小板血漿、貧血小板血漿、紅細胞，在體外循環(huán)結(jié)束后再回輸富血小板血漿，可在一定程度上避免體外循環(huán)對血小板的破壞，有利于保存血小板數(shù)量和功能，且能有效保持凝血因子的完整活性，使其凝血功能得到改善[14-18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，PRP組的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均短于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PRP組患者的血液流變學指標均優(yōu)于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其血小板計數(shù)高于ANH組（P＜0.05），且PRP組的體外循環(huán)時間、呼吸機通氣時間均短于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其懸浮紅細胞輸注量少于ANH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示我們在心臟外科手術(shù)患者體外循環(huán)建立后，采取富血小板血漿分離后回輸方法進行血小板補充的血液保護效果更加顯著，優(yōu)于急性等容性血液稀釋后回輸方法。

綜上所述，在心臟外科手術(shù)中，采取富血小板血漿分離方法對患者凝血功能、血液流變學、血小板數(shù)量的保護效果優(yōu)于急性等容性血液稀釋方法。