衛(wèi)震林，朱燕華，吳繼正

（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院 四川 南通 226361）

胸部外傷導(dǎo)致的肋骨骨折（Rib fracture）在我們?nèi)粘Ｉ钪惺殖Ｒ?，常?guī)正位胸片價(jià)格低廉，方便快捷，常常是臨床醫(yī)生的首選，但是因?yàn)樾夭繑z片重疊影像較多導(dǎo)致漏診也多，易造成醫(yī)療糾紛，我們醫(yī)院目前采用的是肋骨三位片明顯提高了診斷率[1]。隨著多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，后處理技術(shù)功能越來(lái)越強(qiáng)大，肋骨CT檢查越來(lái)越被人所接受。也隨著人們對(duì)放射線的懼怕，運(yùn)用低劑量掃描復(fù)查已檢查過的病人是我們本次研究的重點(diǎn)，筆者搜集本院2016年12月—2018年12月肋骨骨折的30例患者，探討和分析多排螺旋CT低劑量掃描在復(fù)查肋骨骨折的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男22例，女8例，年齡從23～78歲不等，平均年齡56歲。外傷原因：高處墜落6例，車禍12例，騎電動(dòng)車摔傷5例，砸傷7例。15例DR攝片中男13例，女2例；15例CT中，其中男9例，女6例。臨床表現(xiàn)為胸部的疼痛，胸廓的壓痛，深吸氣后疼痛。低劑量復(fù)查時(shí)間24小時(shí)之內(nèi)5例，3天復(fù)查2例，7～10天復(fù)查4例，15～20天復(fù)查6例，3個(gè)月復(fù)查13例。

1.2 方法

DR攝片采用SIEMENS MULTIX Compact K數(shù)字X線成像系統(tǒng)，均采用肋骨三位片（胸部正位加左右45°斜位），常規(guī)攝片距離180cm，中心線對(duì)準(zhǔn)胸6椎體的高度，深吸氣一口氣后下屏氣曝光。

CT檢查采用SIEMENS Emotion16排螺旋CT機(jī)，首次檢查時(shí)采用常規(guī)條件，復(fù)查時(shí)采用管電壓120KV，30mAs，層厚3～5mm，螺距1.0，掃描時(shí)間7～9秒，對(duì)原始數(shù)據(jù)運(yùn)用B20算法1mm重建，傳輸?shù)絪yngo via工作站進(jìn)行VAT（容積再現(xiàn)）、MPR（多平面重建）、CPR（曲面重建）、MIP （最大密度投影）等后處理?；颊哐雠P于CT機(jī)床上，1次屏氣完成全部掃描，掃描范圍包括下頸部（第7頸椎下緣）至肋弓下緣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)間比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05時(shí)，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

由三名醫(yī)師雙盲讀片，由2名高年資主治醫(yī)師，1名高年資副主任醫(yī)師，使用4點(diǎn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：4分是指肋骨結(jié)構(gòu)清晰可見，骨皮質(zhì)光滑銳利，診斷的可信度水平接近100%；3分指可信度為75%；2分指可信度為50%；1分指可信度均為25%或更低，不能用于影像診斷。30例總平均在3分以上，我們認(rèn)為低劑量肋骨CT掃描圖像均能滿足符合臨床診斷要求。

2.2 肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)

不完全肋骨骨折是指局部骨皮質(zhì)扭曲、凹陷、隆起、皺褶，伴相鄰部位的軟組織腫脹；完全性肋骨骨折是指骨折線通過肋骨全層。通過短期復(fù)查顯示局部肋骨較原片顯示骨密度增高、周圍骨痂生長(zhǎng)也可診斷為肋骨骨折。

2.3 影像所見

首次DR攝片發(fā)現(xiàn)左側(cè)6處肋骨骨折，右側(cè)肋骨骨折12處肋骨折；其中斜形骨折13處，粉碎性骨折2處，不全性骨折4處；合并左側(cè)液氣胸2例，左肺挫傷2例。首次CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋骨骨折10處，右側(cè)肋骨骨折7處；斜形骨折8處，裂紋骨折4處，粉碎性骨折2處，錯(cuò)位骨折3處，合并肩胛骨骨折2例，左肺挫傷3例，右肺挫傷2例，左側(cè)胸腔積液4例，左側(cè)氣胸3例。低劑量CT檢查復(fù)查30例患者共發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋骨骨折18處，右側(cè)肋骨骨折19處；完全性骨折32處，不全性骨折7處，合并發(fā)癥肺挫傷、胸腔積液、氣胸等。兩種檢查診斷陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1

3 討論

肋骨骨折是胸部外傷常見急診之一，資料統(tǒng)計(jì)表明其占胸部外傷的60%以上[2]。隨著人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療知識(shí)的普及，維權(quán)意識(shí)非常強(qiáng)，這往往涉及到法律糾紛、傷害鑒定及傷殘鑒定；對(duì)于肋骨骨折數(shù)目的認(rèn)定，如何公平公正的出據(jù)正確的醫(yī)療文件，是對(duì)我們工作的嚴(yán)峻考驗(yàn)。胸部攝片是臨床胸部外傷的首選檢查方法，且對(duì)有錯(cuò)位骨折的顯示較為滿意[3]，但是X線密度分辨率較低，不能準(zhǔn)確鑒別胸部的細(xì)微裂縫和隱匿性骨折，臨床漏診率較高，易引發(fā)醫(yī)療糾紛[4]。首次DR攝片或CT檢查不能一次檢查就能夠明確肋骨骨折數(shù)目，短期內(nèi)復(fù)查有助于提高肋骨骨折的診斷，胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，導(dǎo)致細(xì)微的骨折線很可能被遮蓋，另外肋骨的結(jié)構(gòu)相對(duì)單薄，骨折線對(duì)比度較低，因此較易遺漏[5]。通過一段時(shí)間運(yùn)動(dòng)后復(fù)查，斷端之間產(chǎn)生裂隙，有助于顯示肋骨骨折。本研究中首次DR攝片有3處，首次CT檢查有1處在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)了骨折。但是又面臨另一個(gè)問題，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查會(huì)造成放射劑量的增加，從放射防護(hù)方面來(lái)講，人體對(duì)X線比較敏感，對(duì)身體健康具有潛在威脅，尤其是晶狀體、甲狀腺及乳腺等均為X射線敏感器官[6]，過度使用X線檢查會(huì)引起致癌的風(fēng)險(xiǎn)。隨著CT進(jìn)入多層螺旋時(shí)代，儀器性能有了極大的提高，為低劑量掃描奠定了技術(shù)基礎(chǔ)?；谶@個(gè)原因，本研究中引入了低劑量CT（low dose CT）的概念，即在降低管電流的基礎(chǔ)上，在其他掃描參數(shù)不變的情況下達(dá)到診斷要求，它是在1990年由Naidich[7]等率先提出胸部低劑量掃描以來(lái)，低劑量螺旋CT掃描越來(lái)越受到人們的關(guān)注。采用低劑量CT掃描復(fù)查肋骨骨折，其目的在于明確骨折的部位、類型、數(shù)目，能夠了解骨折移位情況及骨折愈合情況，同時(shí)也能夠了解肺內(nèi)及縱隔等情況。本研究中，原DR攝片有2例氣胸，1例肺挫傷，一周后低劑量復(fù)查1例氣胸消失，1例氣胸相仿，1例肺挫傷吸收；首次常規(guī)CT患者，1例左側(cè)多發(fā)肋骨折患者，10天后行低劑量復(fù)查，左側(cè)胸腔積液增多。

本研究中，我們采用多排螺旋CT以及三維重建后處理軟件，為臨床提供了便捷、快速及直觀的影像檢查方法[8]。低劑量多排螺旋CT采用的是容積掃描，我們?cè)?～9秒時(shí)間內(nèi)完成快速掃描，一次掃描獲得肺窗、縱隔窗、骨窗的圖像，肺窗、縱隔窗、骨窗顯示各有側(cè)重點(diǎn)，比如骨窗上可以清楚有無(wú)骨折及骨折移位情況；肺窗上可以觀察肺內(nèi)有無(wú)挫傷及有無(wú)氣胸等情況；縱隔窗可以觀察有無(wú)縱隔氣腫等情況，雖然縱隔窗由于低劑量的原因，噪聲大，但仍能較清晰的顯示縱隔結(jié)構(gòu)。我們把獲得的數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡具M(jìn)行后處理，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨折線的顯示，以薄層橫斷位骨窗最為常用，Jaffe等[9]研究表明，MPR在定位定性方面是對(duì)橫斷位而言具有較好的輔助診斷作用，如果橫斷位、MPR這兩種方法顯示不能確診時(shí)，結(jié)合VRT圖像往往可以確診，VRT圖像可以進(jìn)多角度多方位旋轉(zhuǎn)，有利于骨折線的顯示；周康榮[10]提到CPR為多層面重建技術(shù)的延伸和發(fā)展，有時(shí)運(yùn)用CPR對(duì)隱匿性肋骨骨折的顯示的有一定的價(jià)值，能夠提高肋骨骨折的診斷率。

本研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折的損傷程度及骨折類型比如粉碎性骨折、錯(cuò)位性骨折等常與肺挫傷、氣胸、胸腔積液等胸部不同程度損傷同時(shí)存在，為臨床醫(yī)生判斷臟器損傷程度提供依據(jù)[11]。本研究顯示，肋骨骨折合并氣胸、血?dú)庑亍⑿厍环e液等并發(fā)癥的人群，以年齡大為主，老人居多，可能與骨質(zhì)疏松、肋骨脆性大有關(guān)；年輕人骨折，往往是不全性骨折，或者即使完全性骨折，斷端對(duì)位對(duì)線往往顯示良好，這可能與年輕人肋骨的彈性、韌性較高有關(guān)。（圖1、2）

圖1 外傷1小時(shí)左側(cè)第6肋骨未見明顯骨折線

圖2 外傷后3天低劑量復(fù)查左側(cè)第6肋骨見線樣骨折線

綜上所述，多排螺旋CT低劑量復(fù)查胸部外傷，不但能降低放射劑量，能夠減少漏診，而且能夠減少醫(yī)療糾紛，可對(duì)不同類型的肋骨骨折進(jìn)行快速、直觀、準(zhǔn)確的顯示，通過強(qiáng)大的后處理軟件，尤其能提高隱匿性肋骨骨折的診斷率，是復(fù)查肋骨骨折的良好方法，值得在臨床工作中推廣。