孟凡艷

（連云港市婦幼保健院超聲科 江蘇 連云港 222000）

隨著生活水平的提高，人們的健康意識加強(qiáng)，孕齡期妊娠試驗(yàn)陽性婦女，特別是伴有不規(guī)則陰道出血的病人，往往及早的要求檢查超聲，了解是否懷孕及正常與否。如果超聲顯示子宮腔典型孕囊結(jié)構(gòu)，或?qū)m外具有明確的宮外孕包塊，不難作出診斷。而部分病人超聲聲像圖往往顯示宮內(nèi)外暫未見妊娠征象，或是各種妊娠結(jié)局超聲聲像圖有交叉，超聲醫(yī)生很難給予明確診斷。究竟是早早孕孕囊尚未著床，還是輸卵管妊娠早期未形成超聲可辨的附件包塊，甚至是早期自然流產(chǎn)及生化妊娠，醫(yī)生和病人都很困惑。根據(jù)以上情況考慮到子宮內(nèi)膜受激素調(diào)控發(fā)生改變，不同妊娠結(jié)果激素水平不相同[1-2]，故可以從子宮內(nèi)膜的不同情況,再結(jié)合附件區(qū)改變以及血、尿絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、停經(jīng)天數(shù)及伴隨癥狀來預(yù)測和隨訪宮內(nèi)外妊娠及其他相關(guān)性疾病。

1 資料與方法

本組病人144例，均為2017年9月—2019年2月我院門診病人，年齡18～38歲，停經(jīng)32～58天，尿或血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均為陽性。所使用的超聲儀器為美國GE公司Voluson E8型及LOGIQE9型，意大利百勝公司MyLab20型彩色多普勒超聲診斷儀。所有儀器均配有陰道超聲探頭。檢查時(shí)經(jīng)腹結(jié)合陰道超聲，常規(guī)觀察子宮、卵巢、盆腔，排除其他器質(zhì)性病變；記錄內(nèi)膜厚度、分布均勻性，功能層回聲強(qiáng)度；測量子宮、卵巢大小，盆腔積液；觀察是否有卵巢囊腫及大小，卵巢旁是否有包塊；詢問病人月經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)，有無腹痛，是否出血（出血量、色）及其他情況，經(jīng)過多次動態(tài)觀察并最終隨訪妊娠結(jié)果。

2 結(jié)果

最終診斷為輸卵管妊娠48例，宮內(nèi)早早孕62例，早期自然流產(chǎn)34例，以上病例均經(jīng)手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲隨訪觀察證實(shí)。

（1）輸卵管妊娠組（48例）：發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠組特別是伴有陰道出血的病人，內(nèi)膜薄，內(nèi)膜平均厚約7.3mm，且隨著停經(jīng)天數(shù)的增加，內(nèi)膜逐漸變薄，功能層回聲偏低不均，未見逐漸增強(qiáng)現(xiàn)象。通過多次觀察，卵巢旁逐漸出現(xiàn)包塊回聲。盆腔多伴有積液。

（2）宮內(nèi)早早孕組（62例）：隨著停經(jīng)天數(shù)的增加，內(nèi)膜逐漸增厚，平均厚約14.7mm，且功能層回聲逐漸增強(qiáng)，內(nèi)膜蛻膜化，宮腔蛻膜內(nèi)逐漸出現(xiàn)孕囊結(jié)構(gòu)。卵巢旁未見包塊回聲。

（3）早期自然流產(chǎn)組（34例）：卵巢旁未見包塊回聲。其中早期不全流產(chǎn)20例，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜區(qū)分布明顯紊亂不均勻，呈混合性回聲夾雜液性或（和）強(qiáng)回聲。生化妊娠14例，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜薄，回聲偏低，內(nèi)膜平均厚約4.5mm。

3 討論

以上結(jié)果說明該三組病人的子宮內(nèi)膜及附件區(qū)超聲表現(xiàn)具有差異性，與有關(guān)報(bào)道相符[3]。近年許多研究證實(shí)妊娠超聲表現(xiàn)與孕婦血β-HCG和孕酮水平相關(guān)[4]。妊娠期子宮內(nèi)膜的顯著特征是間質(zhì)水腫和血管充血，受孕酮的影響分泌期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為蛻膜，理論上宮內(nèi)妊娠常致內(nèi)膜滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生使內(nèi)膜增厚。而宮外孕血β-HCG水平較宮內(nèi)孕數(shù)值低，且臨床常有陰道不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜薄回聲偏低。早期自然不全流產(chǎn)病人宮腔殘留物聲像圖表現(xiàn)為混合性回聲。生化妊娠病人受精卵尚未著床就已流產(chǎn)，故子宮內(nèi)膜較薄回聲偏低。

早期妊娠是一個(gè)復(fù)雜的生理病理過程，不同的妊娠結(jié)局超聲聲像圖存在著交叉。部分宮內(nèi)早早孕，孕囊著床時(shí)伴有輕微出血形成少量蛻膜下積液應(yīng)注意與輸卵管妊娠時(shí)宮腔積液形成的假孕囊和不全流產(chǎn)宮腔殘留物相鑒別。宮內(nèi)早早孕隨訪觀察蛻膜內(nèi)見孕囊結(jié)構(gòu)，呈“雙環(huán)征”，略偏于宮腔一側(cè)，孕囊周圍見蛻膜下積液；而輸卵管妊娠的宮腔假孕囊與宮腔走形一致，無“雙環(huán)征”；自然不全流產(chǎn)宮腔呈混合回聲夾雜液性回聲。

本組病例最危險(xiǎn)的妊娠結(jié)局是輸卵管妊娠，超聲表現(xiàn)為卵巢旁見稍高或稍低回聲結(jié)節(jié)（圖1）、環(huán)狀高回聲包繞無回聲的胚囊樣結(jié)構(gòu)（圖2）或混合性回聲包塊（圖3）。需要注意的是宮內(nèi)早早孕宮腔內(nèi)暫無孕囊結(jié)構(gòu)合并卵巢妊娠黃體，或卵巢黃體破裂或?qū)m角部肌瘤時(shí)，要與輸卵管妊娠包塊鑒別，避免將宮內(nèi)早早孕誤診為輸卵管妊娠治療。其中胚囊型輸卵管妊娠要與卵巢妊娠黃體相鑒別，前者是在卵巢旁另見一胚囊樣結(jié)構(gòu)，而卵巢黃體是在卵巢內(nèi)見無回聲、毛玻璃樣回聲或網(wǎng)狀細(xì)分隔；且前者環(huán)狀高回聲的胚囊壁高于卵巢黃體壁回聲；卵巢黃體周邊可見環(huán)形或半環(huán)形繞邊血流，呈“火環(huán)狀”， 胚囊型輸卵管妊娠一般無此征象。包塊型輸卵管妊娠超聲表現(xiàn)為混合性回聲，要與黃體破裂相鑒別。前者多數(shù)情況下包塊旁可見卵巢，陰超探頭輕輕推擠卵巢和包塊，可出現(xiàn)兩者之間的分離和滑動[5]；少數(shù)宮外孕包塊破裂將卵巢包裹其中，但仔細(xì)辨認(rèn)可以分辨卵巢的邊界規(guī)則光整。而黃體破裂大多數(shù)超聲圖像顯示無正常卵巢結(jié)構(gòu)，呈混合性回聲，局部偶見竇卵泡。輸卵管間質(zhì)部妊娠需與子宮角部向外凸起的肌瘤相鑒別。肌瘤邊界一般清晰，內(nèi)部回聲較均勻，周邊可見點(diǎn)狀、短棒狀或繞邊狀血流信號，多次隨訪聲像圖無變化。而前者多次隨訪一般有大小和內(nèi)部回聲的改變。

圖1 結(jié)節(jié)型輸卵管妊娠（卵巢旁稍高回聲結(jié)構(gòu)）

圖2 胚囊型輸卵管妊娠（環(huán)狀高回聲包繞無回聲結(jié)構(gòu)）

圖3 包塊型輸卵管妊娠(混合性回聲包塊）

總之，如果能夠及早預(yù)測并隨訪妊娠結(jié)局及疾病轉(zhuǎn)歸，就能對早早孕病人，提前干預(yù)，提高胚胎存活率。對于輸卵管妊娠患者，可以提前殺胚治療，減少包塊破裂甚至危及生命，提高保守治療的成功率。對于生化妊娠及早期流產(chǎn)病人也可以早期治療減輕病人重復(fù)檢查的的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲無創(chuàng)且價(jià)格便宜，病人易接受，且隨著超聲聲像圖清晰度的提高，儀器功能的進(jìn)一步增加，使顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)及血供情況成為了可能，超聲結(jié)合血清學(xué)檢查和臨床癥狀具有預(yù)測和隨訪早期妊娠結(jié)局的重要價(jià)值。