謝夢(mèng)雨，肖 歡，王 蕾（通訊作者）

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科 四川 綿陽(yáng) 621000）

心肌炎是由各種感染或者非感染性疾病誘發(fā)的心肌炎癥性疾病，其中病毒感染是人類心肌炎最主要的原因[1]。心肌炎輕癥患者可無(wú)任何臨床癥狀，而暴發(fā)性心肌炎起病急、進(jìn)展快、死亡率高，在青少年猝死病因中心肌炎占12%[2]。目前，心肌炎唯一確診手段是心肌活檢，但對(duì)病毒檢出率低，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其它傳統(tǒng)的診斷方法如血清學(xué)標(biāo)志物、心電圖、超聲心動(dòng)圖，均有其局限性，易誤診漏診。近年來(lái)，心臟磁共振作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，且具有“一站式”掃描的優(yōu)勢(shì)，有良好的時(shí)間、空間分辨率，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于心血管疾病的診斷[3]；釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)掃描能夠無(wú)創(chuàng)性評(píng)估受累心肌的組織學(xué)特性，有助于心肌疾病的診斷。本研究回顧性分析總結(jié)本院16例心肌炎的MR延遲強(qiáng)化特征，評(píng)價(jià)其在心肌炎診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2016年—2019年臨床診斷為心肌炎的16例患者的心臟磁共振影像學(xué)資料，其中男性10例，女性6例，年齡14～58歲，平均26.6歲。

1.2 MRI檢查方法

采用西門子3.0T Skyra磁共振掃描儀，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。患者取仰臥位，使用心臟專用相控陣線圈。掃描序列包括：（1）半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）：觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。（2）穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（Truefisp）：行左心室兩腔心、四腔心、左心室流出道及6～8層左心室短軸電影掃描。（3）心肌首過(guò)灌注掃描：經(jīng)肘靜脈以4ml/s 速率注入釓對(duì)比劑（0.1mmol/kg），采用快速梯度回波鏈序列（FGRET）連續(xù)掃描。（4）延遲掃描：延遲10min后，采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（2DMDE），行心肌延遲左心室短軸位、標(biāo)準(zhǔn)二腔心及四腔心軸面成像掃描。

1.3 圖像分析

由2名主治醫(yī)師以上的MRI診斷醫(yī)師分別進(jìn)行盲法分析圖像。分析內(nèi)容包括心肌有無(wú)延遲強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化發(fā)生的心肌節(jié)段和延遲強(qiáng)化部位。左心室室壁節(jié)段劃分采用目前國(guó)際上通用的“17節(jié)段分析法”。延遲強(qiáng)化部位分為：（1）心內(nèi)膜下（強(qiáng)化區(qū)域位于心內(nèi)膜下，且病灶厚度小于相應(yīng)室壁厚度50%）；（2）肌壁間（心肌內(nèi)強(qiáng)化，無(wú)心內(nèi)外膜下受累）；（3）心外膜下（強(qiáng)化區(qū)域位于心外膜下，且病灶厚度小于相應(yīng)室壁厚度50%）；（4）透壁型（強(qiáng)化區(qū)域厚度≥50%相應(yīng)室壁厚度）[4]。

2 結(jié)果

2.1 延遲強(qiáng)化征象有無(wú)對(duì)心肌病變的診斷價(jià)值

16例患者M(jìn)RI圖像中有延遲強(qiáng)化征象者10例，占62.5%。

2.2 延遲強(qiáng)化發(fā)生的心肌節(jié)段

心肌炎延遲強(qiáng)化共累及32個(gè)心肌節(jié)段，下壁強(qiáng)化5例（7/10，70%），側(cè)壁強(qiáng)化者2例（2/10，20%），下壁合并側(cè)壁強(qiáng)化1例（1/10，10%）（圖1）；左心室各壁彌漫性強(qiáng)化1例（1/10，10%）（圖2）；室間隔強(qiáng)化1例（1/10，10%）。

2.3 延遲強(qiáng)化部位

心肌炎延遲強(qiáng)化位于心外膜下者6例（6/10，60%）（圖3），肌壁間3例（3/10，30%）（圖4），透壁型1例（1/10，10%）（圖5）。

3 討論

3.1 心臟MRI診斷心肌炎

心臟MRI既能夠評(píng)價(jià)心肌炎患者心臟功能，同時(shí)能評(píng)估心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)改變。心臟MRI評(píng)價(jià)心臟功能是通過(guò)心臟電影測(cè)量心功能參數(shù)，包括心臟射血分?jǐn)?shù)、心室容積、心臟指數(shù)等。心肌形態(tài)學(xué)改變主要包括有無(wú)心包積液以及在T2WI、早期增強(qiáng)和延遲增強(qiáng)掃描序列中心肌有無(wú)異常信號(hào)。在路易斯湖診斷共識(shí)中，心肌炎的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：T2WI、早期增強(qiáng)、延遲增強(qiáng)中至少2個(gè)序列呈陽(yáng)性即可診斷心肌炎[5]。其中，延遲強(qiáng)化反映了心肌壞死和纖維化，在心肌炎診斷中，相對(duì)于其它兩項(xiàng)指標(biāo)具有較高的特異性[6]。

3.2 延遲增強(qiáng)掃描在心肌病變?cè)\斷中的價(jià)值

本研究中，62.5%的心肌炎患者心肌出現(xiàn)延遲強(qiáng)化征象。心肌炎延遲強(qiáng)化可見(jiàn)于下壁、側(cè)壁及室間隔，以下壁及側(cè)壁多見(jiàn)。延遲強(qiáng)化部位可見(jiàn)于心外膜下和肌壁間，以心外膜下多見(jiàn)，另有1例表現(xiàn)為透壁型，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相仿[6]。即心肌炎延遲強(qiáng)化特征性表現(xiàn)為特征性表現(xiàn)主要是左室下、側(cè)壁心外膜下信號(hào)強(qiáng)度增高。本組病例中，心外膜下延遲強(qiáng)化征象陽(yáng)性者均處于心肌炎急性期，1例透壁型強(qiáng)化者心肌損傷較嚴(yán)重；而肌壁間延遲強(qiáng)化征象陽(yáng)性者處于心肌炎慢性期。因此心臟MR延遲增強(qiáng)掃描能在一定程度上反應(yīng)心肌炎的心肌損傷嚴(yán)重程度，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)預(yù)后[7]。也有研究認(rèn)為心肌炎這兩種不同的延遲強(qiáng)化部位提示兩種不同病毒的感染[8]。

總之，心臟磁共振延遲增強(qiáng)掃描可以檢出心肌病變；心肌炎具有其特征性的延遲強(qiáng)化表現(xiàn)和部位。隨著心臟磁共振技術(shù)的不斷優(yōu)化，心臟MR延遲增強(qiáng)診斷心肌炎的準(zhǔn)確性將會(huì)逐漸提高，將為臨床心肌炎的診斷提供更為有價(jià)值的信息。

圖1 下壁及側(cè)壁延遲強(qiáng)化

圖2 左心室各壁彌漫性強(qiáng)化

圖3 心外膜下條狀延遲強(qiáng)化。

圖4 肌壁間條狀延遲強(qiáng)化

圖5 透壁性延遲強(qiáng)化。