戴老板

最近幾個(gè)月，中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)不太平靜。先是聊城腫瘤醫(yī)院的“假藥門”和上海仁濟(jì)醫(yī)院的“插隊(duì)門”事件，引爆全民討論；后有兩家中藥公司—康美藥業(yè)和步長(zhǎng)制藥—陷入造假和賄賂的漩渦，又引發(fā)社會(huì)對(duì)中藥話題的討論。

沿著藤蔓深挖，是一個(gè)令人瞠目結(jié)舌的江湖：假藥門的核心焦點(diǎn)是抗癌神藥卡博替尼在國(guó)內(nèi)無(wú)法獲得審批，淪為“假藥”；步長(zhǎng)制藥的拳頭產(chǎn)品丹紅注射液，卻能堂而皇之進(jìn)入醫(yī)保目錄，每年銷售額高達(dá)50億元人民幣。

人們憤怒于無(wú)法窺知真相，比如每年50個(gè)億的藥，是誰(shuí)開(kāi)出去的？這些利潤(rùn)又流向了誰(shuí)的腰包？沒(méi)有人問(wèn)，也沒(méi)有人答。

我不想用宏大敘事來(lái)描述這個(gè)令人生畏的話題，只想講一家縣級(jí)醫(yī)院的沉浮往事。在這個(gè)故事里，你可以讀懂絕大部分關(guān)于中國(guó)醫(yī)療醫(yī)藥體制問(wèn)題的真相。

這家縣級(jí)醫(yī)院叫高州人民醫(yī)院。高州是廣東省茂名市下屬的一個(gè)縣級(jí)市，地處粵西南山區(qū)，名不見(jiàn)經(jīng)傳，但高州醫(yī)院從1980年代末就開(kāi)始探索體制改革，1990年，時(shí)任副院長(zhǎng)陳光煒轉(zhuǎn)正，后來(lái)聞名全國(guó)的“高州模式”自此開(kāi)始。

所謂“高州模式”，核心有兩點(diǎn)：一是放棄政府財(cái)政補(bǔ)貼資金，以換取較大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)；二是拼命壓低藥品價(jià)格，擠出來(lái)的藥品利潤(rùn)，一方面讓利給患者，使得高州醫(yī)院收費(fèi)明顯低于同類醫(yī)院，一方面激勵(lì)醫(yī)生，用高薪來(lái)?yè)Q取紅包和回扣的禁絕。

在這個(gè)故事里，你可以讀懂絕大部分關(guān)于中國(guó)醫(yī)療醫(yī)藥體制問(wèn)題的真相。假如當(dāng)年“高州模式”在全國(guó)推開(kāi)，會(huì)給龐大的中國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)什么樣的變化？

在陳光煒和繼任院長(zhǎng)鐘煥清的領(lǐng)導(dǎo)下，這家二甲醫(yī)院發(fā)展成全國(guó)最大的縣級(jí)醫(yī)院，并以收費(fèi)低、服務(wù)好而聞名，醫(yī)療水平更是達(dá)到三甲醫(yī)院水平，心胸外科等領(lǐng)域在全國(guó)排名靠前，吸引了28個(gè)省市的患者前來(lái)求醫(yī)，占住院患者的比例高達(dá)60%。

更重要的是，2010年，高州醫(yī)院收入超過(guò)5億元，結(jié)余（編注：醫(yī)院年度收入與支出相抵后的余額）超過(guò)6000萬(wàn)，結(jié)余率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。這家醫(yī)院用實(shí)際行動(dòng)顛覆了人們對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院的想象：醫(yī)療水平高，治療費(fèi)用低，醫(yī)生不收紅包，藥品回扣基本禁絕，醫(yī)院每年還能賺錢繼續(xù)投入。

這種童話般的案例，引發(fā)了諸多專家和官員的質(zhì)疑，但在前往高州實(shí)地調(diào)研后，他們發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)并沒(méi)有騙人。比如著名醫(yī)改專家朱恒鵬在高州調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：同樣一個(gè)心臟手術(shù)在廣州要花10萬(wàn)元，但是在高州只需要6萬(wàn)元，而且還有10%左右的利潤(rùn)。

2010年，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺親筆寫道：“這個(gè)案例好，公立醫(yī)院，尤其是貼近基層的市縣級(jí)的公立醫(yī)院要都辦成這樣，該有多好！”同一年的全國(guó)人大廣東團(tuán)分組討論會(huì)上，汪洋也跟時(shí)任院長(zhǎng)鐘煥清詳細(xì)討論了高州模式，給予極高的肯定。

同樣是在這次討論會(huì)上，鐘煥清拍著胸脯講道：“高州醫(yī)院是唯一一個(gè)沒(méi)有紅包的醫(yī)院，任何一個(gè)記者、中紀(jì)委、省紀(jì)委的工作人員去暗訪，都沒(méi)查到我們有收紅包?！?/p>

鐘煥清可能不太清楚的是，“高州模式”盡管得到患者和高層的支持，但在醫(yī)療圈里，它并不討喜。醫(yī)療鏈條上的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)—政府、藥廠、醫(yī)生—都沒(méi)有那么熱愛(ài)這種價(jià)廉物美。

首先是地方政府。在“高州模式”里，醫(yī)院基本上擺脫了政府財(cái)政補(bǔ)貼，政府投入占醫(yī)院的收入不超過(guò)0.3%，而全國(guó)平均水平是8.5%。政府雖然省了錢，但對(duì)醫(yī)院的控制也大為減弱，無(wú)論“于公”還是“于私”，這都是地方官難以容忍的。

其次是醫(yī)藥公司。高州醫(yī)院并不完全遵循廣東省內(nèi)的統(tǒng)一招標(biāo)，而是在統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上“二次議價(jià)”，將藥價(jià)進(jìn)一步壓低，同時(shí)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表的營(yíng)銷，對(duì)病人實(shí)行按病種付費(fèi)，盡量都開(kāi)便宜的藥品，這顯然動(dòng)了醫(yī)藥公司的奶酪。

最后是高州醫(yī)院的同行們，尤其是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，也不會(huì)熱衷“高州模式”。嚴(yán)禁藥品回扣和紅包，盡管能夠讓患者得益和讓醫(yī)院有結(jié)余，但影響了鏈條上醫(yī)生的收入，這對(duì)成熟利益分配機(jī)制下的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們來(lái)說(shuō)，毫無(wú)吸引力。

因此，“高州模式”表面上響徹全國(guó)，實(shí)際上身處孤寒，更重要的是，圍繞在這個(gè)異類公立醫(yī)院的周圍，一股暗流正在涌動(dòng)。

2011年4月，執(zhí)掌高州醫(yī)院10年的院長(zhǎng)鐘煥清被調(diào)離，轉(zhuǎn)任高州市人大常委會(huì)副主任。他的職位由當(dāng)時(shí)醫(yī)院的黨委書記葉觀瑞接任。這次人事變動(dòng)，表面上是正常的新老交接，但實(shí)際上卻讓“高州模式”暗中掉頭。

一個(gè)數(shù)據(jù)可以證實(shí)：鐘煥清掌舵的2010年，高州醫(yī)院的藥品收入2億元，而到了2012年，在門診量減少的情況下，藥品銷售額卻超過(guò)了3億元。這多賣的50%藥品，意味著之前“壓低藥價(jià)，讓利患者”的精髓被摒棄，高州醫(yī)院重新回到了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路上。

與此同時(shí)，醫(yī)藥代表重新活躍起來(lái)，回扣和紅包死灰復(fù)燃，但可能高州醫(yī)院的醫(yī)生們太長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有收回扣了，經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，他們竟然將寫著回扣比例的紙張，堂而皇之地放在辦公桌上—這一切，都被前來(lái)暗訪的《焦點(diǎn)訪談》記者拍下。

2013年1月11日，《焦點(diǎn)訪談》播出了《藥單背后的秘密》，揭露高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收20%藥品回扣的內(nèi)幕，全國(guó)震驚。

在節(jié)目里，“市民劉先生”在高州人民醫(yī)院附近“撿到了”一個(gè)裝有藥品報(bào)價(jià)的袋子，上面清楚地記錄了每種藥品的零售價(jià)和回扣金額。以氨曲南粉針為例，后面跟著兩個(gè)數(shù)字：一個(gè)是零售價(jià)22.8元，一個(gè)是醫(yī)生回扣4.4元，占了零售價(jià)的20%。

隨后，又有一名“知情人士”向央視記者提供了醫(yī)藥代表和醫(yī)生交易過(guò)程的錄像。在錄像中，這名醫(yī)生把車開(kāi)到醫(yī)院附近的停車場(chǎng)，然后打電話讓醫(yī)藥代表來(lái)送錢。但根據(jù)拍攝角度，這部錄像更像是由這名醫(yī)生自己拍攝，而不是其他人的偷拍。

為什么會(huì)有人恰好“撿到”標(biāo)記著回扣的藥單？又為什么會(huì)有人將自己受賄的錄像交給記者？沒(méi)有人知道答案。唯一可以肯定的是，聞名全國(guó)的“高州模式”，隨著這次丑聞徹底崩塌，這讓那些不喜歡甚至憎恨“高州模式”的人，長(zhǎng)長(zhǎng)地松了一口氣。

更意味深長(zhǎng)的是，《焦點(diǎn)訪談》節(jié)目中披露氨曲南粉針零售價(jià)22.8元，這個(gè)價(jià)格是誰(shuí)定的呢？為什么不直接通過(guò)統(tǒng)一招標(biāo)把20%的回扣空間給擠掉呢？沒(méi)有人問(wèn)，也沒(méi)有人答。

3月29日，《焦點(diǎn)訪談》追蹤播出《再問(wèn)藥品回扣》，表達(dá)了對(duì)高州醫(yī)院處理回扣事件的不滿，這加快了高州市政府處理“回扣門”的力度和速度，也讓高州人民醫(yī)院從昔日全國(guó)學(xué)習(xí)的標(biāo)兵，徹底淪為人人唾罵的對(duì)象。

記者在采訪老院長(zhǎng)鐘煥清時(shí)，他表示自己卸任后醫(yī)院的做法改動(dòng)很大，并撂下一句話：“說(shuō)是回歸主流了?！笨墒裁词侵髁鳎客瑯記](méi)有人問(wèn)，也沒(méi)有人答。

當(dāng)所有的光環(huán)都褪盡，高州醫(yī)院的故事也就徹底結(jié)束了。昔日它引發(fā)的那些關(guān)于“去行政化”“壓低藥價(jià)”“平價(jià)路線”“薄利多收”等討論，已經(jīng)毫無(wú)蹤跡。

而在更廣闊的中國(guó)，公立醫(yī)院沿著老路狂飆。更受公立醫(yī)院院長(zhǎng)喜歡的“華西模式”大行其道，超級(jí)公立醫(yī)院不斷涌現(xiàn)，從感冒發(fā)燒到戒煙咨詢無(wú)所不為，基層醫(yī)院進(jìn)一步空心化，患者擁堵到超級(jí)醫(yī)院，又進(jìn)一步加重“看病難、看病貴”。

回到本文開(kāi)頭提到的丹紅注射液，這款年銷售額50億元的“明星產(chǎn)品”，毛利率高達(dá)95%，而該藥的凈利潤(rùn)只有15%左右。這意味著步長(zhǎng)制藥賣100元的藥，成本為5元，利潤(rùn)為15元，剩下的80元都流入了利益鏈條上各方的口袋里。

其中最大的一塊，叫“市場(chǎng)和學(xué)術(shù)推廣費(fèi)”，占藥品價(jià)格的50%左右。這50%，就是昔日“高州模式”動(dòng)刀子的部分，也是支撐他們讓利患者、高薪養(yǎng)廉、積累結(jié)余、擴(kuò)建醫(yī)院的基礎(chǔ)，而在高州模式之外，這些錢流向了什么地方，就是中國(guó)醫(yī)療體系最大的秘密。

一家縣級(jí)醫(yī)院的沉浮往事，已經(jīng)埋進(jìn)了故紙堆里。假如當(dāng)年“高州模式”在全國(guó)推開(kāi)，會(huì)給龐大的中國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)什么樣的變化？再一次，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)不會(huì)有人去問(wèn)，也不會(huì)有人能回答。