楊穎 韓蕓 湯子威

關鍵詞：公立醫(yī)院? 內(nèi)部控制? 一體化

隨著醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院的管理方式將越來越貼近企業(yè)管理方式。因此公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設過程中，可以參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，將COSO框架當成理論基礎，從多個方面建立內(nèi)部控制管理體系，如風險評估、控制環(huán)境以及監(jiān)督五大要素等。

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設過程中，要堅持以風險為導向，并將醫(yī)院的內(nèi)部控制制度從管理層面到各個業(yè)務層面緊密聯(lián)系起來，找到相關風險點及關鍵節(jié)點并對其進行梳理、串聯(lián)，從而完成內(nèi)部控制體系的一體化建設。為在新醫(yī)改形式下，醫(yī)院全面完善內(nèi)部控制體系、提高運營管理效率提供重要的參考依據(jù)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系一體化建設現(xiàn)狀評價及剖析

關于公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價，其主要存在兩種類型：第一種為內(nèi)控實務評價;第二種為內(nèi)控理論評價。COSO，是指反虛假財務報告委員會之發(fā)起委員會的英文縮寫。其內(nèi)容包含五大要素：第一部分為風險評估;第二部分為監(jiān)督;第三部分為控制環(huán)境;第四部分為信息與溝通;第五部分則是控制活動。對于內(nèi)控理論評價而言，其將COSO五要素作為基礎部分。而關于內(nèi)控實務評價，其主要用于評價內(nèi)控流程，如采購、收支以及預算等。

國內(nèi)內(nèi)控評價大多數(shù)停留在定性評價層面，主觀性較強，不利于內(nèi)控評價效率的提高。本章主要以廣西主要城市（南寧、柳州、桂林、河池、梧州、賀州）共15家公立醫(yī)院為調(diào)查、研究對象，通過發(fā)放問卷調(diào)查，深入了解廣西各大公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系一體化建設情況。調(diào)查問卷分別從五大要素（控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督）和六大業(yè)務層面（預算業(yè)務、收支業(yè)務、采購業(yè)務、資產(chǎn)管理、建設項目、合同管理）同時入手，對各大公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設情況進行深刻剖析，找出其共同存在的問題并進行分析。

（一）調(diào)查問卷主要內(nèi)容設計

本問卷分為兩個部分，第一部分基于COSO五要素的理論框架設計，該部分問卷針對控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督五大要素設計具體問題;第二部分則是針對公立醫(yī)院六大業(yè)務層面內(nèi)部控制情況的調(diào)查。

問卷的填寫者大部分為調(diào)查單位的財務部門負責人，實務經(jīng)驗豐富，專業(yè)素質(zhì)較高，能夠?qū)Ρ締挝粌?nèi)部控制做出職業(yè)性的判斷，因此本次調(diào)查具有一定可靠性。得分采用百分制，問卷有效回收率為100%。本文將以回收的有效問卷為基礎進行接下來的研究。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制調(diào)查問卷結果分析

1、五大要素調(diào)查結果分析

本文將建立多元回歸方程，分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立過程中存在的問題。其中，X是自變量，X1是控制環(huán)境，X2是風險評估，X3是控制活動，X4是信息溝通，X5是內(nèi)控監(jiān)督。

建立如下方程：

Y=b1X1+b2X2+…+b5X5+b。

表l報告了調(diào)查問卷第一部分的統(tǒng)計結果。從全樣本來看，15家公立醫(yī)院6個維度的內(nèi)部控制評價得分均值在6～28之間，均值差異大。控制環(huán)境，控制活動的平均值接近中位數(shù)，說明這2個維度評價總體呈現(xiàn)出穩(wěn)健的特征。6個維度均值中，風險評估、信息溝通、監(jiān)督維度得分均值較小，表明當前公立醫(yī)院對自身風險的評估比較薄弱，信息溝通存在較大問題，并且存在“第三道防線”監(jiān)督不到位、缺乏獨立性等現(xiàn)象。部分公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不健全，其風險評估范圍較窄，往往僅用于“財務會計”及“審計監(jiān)督”，沒有建立完整的風險管理制度。除此之外，公立醫(yī)院的信息披露度不高，其財務信息不對外公開，各部門無法共享財務信息，信息溝通渠道不暢。

表 1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價指標統(tǒng)計

2、業(yè)務層面調(diào)查結果分析

業(yè)務層面主要從醫(yī)院層面管理、預算業(yè)務管理、收支業(yè)務管理、政府采購業(yè)務管理、資產(chǎn)管理、建設項目管理、合同管理幾個方面進行調(diào)查。問卷采用百分制，其中醫(yī)院層面管理占40分，六大業(yè)務管理各占10分。

表2報告了調(diào)查問卷第二部分的統(tǒng)計結果。從全樣本來看，15家公立醫(yī)院業(yè)務層面7個維度的內(nèi)部控制得分占該項總分的得分率在64%-94%之間，差異較大。其中，得分率較高的是收支業(yè)務管理和合同管理，說明各大醫(yī)院在這兩方面制度較為完善且執(zhí)行狀況較好。而預算業(yè)務管理、采購業(yè)務管理、資產(chǎn)管理方面、甚至是醫(yī)院層面管理得分都不大理想。

表 2 公立醫(yī)院業(yè)務層面得分值統(tǒng)計

從問卷統(tǒng)計結果來看，目前只有33%的醫(yī)院采用了預算系統(tǒng)，主要集中在幾家較大的公立醫(yī)院。大多數(shù)醫(yī)院對預算的編制、執(zhí)行、考核都處于較初級的階段，由于重視程度不夠，也導致了預算業(yè)務管理較落后，沒有健全的預算管理體系。此外，醫(yī)院業(yè)務層面管理的得分率也不是很高，主要是因為大多數(shù)醫(yī)院并未開展風險評估，各關鍵環(huán)節(jié)仍可能存在較大未知風險;信息系統(tǒng)尚未建立完全，并且公立醫(yī)院幾乎都未將內(nèi)部控制要求嵌入其中，導致綜合得分不高。

3、不足之處

本章通過面向廣西公立醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，對問卷的兩部分分別進行結果統(tǒng)計并對相關數(shù)據(jù)進行深入分析，得出現(xiàn)階段廣西公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系一體化建設中存在的不足之處：

（1）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。公立醫(yī)院治理結構不健全，組織機構不完善，人力資源政策不夠合理，醫(yī)院領導對內(nèi)部控制建設的重視度不夠。

（2）缺乏科學的風險管理體系。風險管理意識不強，主觀認為公立醫(yī)院不存在或存在較少風險;風險管理目標沒有明確定位;風險應對能力不足。

（3）業(yè)務層面管理缺乏連貫性。各大業(yè)務層面內(nèi)部控制制度尚未健全，未能對關鍵節(jié)點進行梳理，信息系統(tǒng)尚未覆蓋各大業(yè)務層面，影響醫(yī)院整體內(nèi)部控制體系一體化的建設。

（4）缺乏獨立的強有力監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督機制不健全，未設立獨立的內(nèi)審部門或內(nèi)部審計部門過多參與經(jīng)濟業(yè)務，未能發(fā)揮“第三道防線”作用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制一體化建設對策研究

結合前文所講的公立醫(yī)院中存在的內(nèi)控問題，本文將給出相應的可行性建議，幫助廣西公立醫(yī)院完成內(nèi)部控制一體化的建設。

（一）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

1、探索“管辦分開”管理機制，明確產(chǎn)權關系

為推進醫(yī)院的發(fā)展進程，公立醫(yī)院應建立“管辦分開”的管理體制。在使用該模式以后，明確了公立醫(yī)院產(chǎn)權關系，政府推行的相關政策也得到了落實，公立醫(yī)院的運營效率及醫(yī)療效果等都得到了有效提升，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的服務性質(zhì)。

2、優(yōu)化法人治理結構。針對院長辦公會，充分發(fā)揮其決策作用

在決策過程中，應遵守民主討論、民主決策的規(guī)定。同時，還有聘請專業(yè)人員，讓其加入到?jīng)Q策機構中，發(fā)揮其管理能力。

3、科學管理人力資源

醫(yī)院要想獲取長期穩(wěn)定的發(fā)展，必須依靠人才的支撐，人力資源的發(fā)展是增強醫(yī)院競爭能力的關鍵所在。在培養(yǎng)人才及建立人才管理機制的過程中，必須使用科學的方法，對人才實行全面管理。

（二）加強風險管理并健全風險防范體系

結合醫(yī)院的實際情況，選擇合適的財務指標，將其作為風險預警指標，同時為該指標設定風險預警線及警示線。針對經(jīng)營風險做深入分析，以先進的技術及模式對經(jīng)營活動中的多種因素進行風險分析，如關鍵業(yè)務及重大項目等。建立專門的風險管理委員會，由其來負責建立風險管理體系。定期舉行工作會議，探討醫(yī)院中存在的問題，然后給出相應的解決措施，并由風險防范小組來落實相關措施，最后將相關結果上報。

（三）強化業(yè)務層面控制活動

1、預算活動的控制措施

首先，需建立起完善的預算管理機制，從而能對預算編制、審批以及決算等整個過程進行監(jiān)督管理;此外，還要科學的設置崗位，明確各個崗位的職責，保障編制、執(zhí)行以及評價等不相容職務的業(yè)務相互分離。同時要采取相應措施，以解決關鍵控制節(jié)點的問題。

2、收支業(yè)務的控制措施

（1）收入業(yè)務控制措施

在收入業(yè)務管理方面，應科學設置崗位，以便保障不相容業(yè)務的崗位相互分離。所有的收入款項要及時入賬，以免造成不必要的損失，對于那些應收未收的款項，需明確主體責任。

（2）支出業(yè)務控制措施

對于各種支出事項，必須通過相關負責人的授權批準方可進一步實行，同時確定審批的級別與權限。另外，需要財務部門加強對各種票據(jù)的審核，側(cè)重點應放在票據(jù)來源的合法性方面，審批票據(jù)的手續(xù)齊全與否。審核之后，財務部門按照規(guī)定完成支付手續(xù)，并及時完成會計憑證及相關資料登記。

3、采購活動的控制措施

采購活動需規(guī)范的填寫好上報的采購預算，編制完成且錄入之后，才能進行采購。為了明確職責與權力，應建立起崗位分離制度與分權制度，保障采購的各個審批環(huán)節(jié)能有效分離。若是重大采購，則需要單位高層及領導人共同商議決定。購置大宗專用設備或者是基建項目等重大事項，審計能力不足的，需聘請專門機構對相關文件進行評審。采購手段應選擇協(xié)議購買或是公開招標等方式進行，保證公正、公開、公平性，防止舞弊。

4、資產(chǎn)管理的控制措施

（1）貨幣資金的控制措施

需建立起完善的貨幣資金管理機制，科學設置崗位。貨幣資金業(yè)務的所有環(huán)節(jié)，不得僅經(jīng)一人辦理，保障不相容職務相互分離。

（2）實物資產(chǎn)的控制措施

實物資產(chǎn)的日常管理，應授權專門負責人或者是部門保管及維護人員，確保日常實物資產(chǎn)的完整性。另外，還需要定期對實物資產(chǎn)進行盤點，按照其結果進行對賬，確保賬實相符。

（四）加強信息系統(tǒng)建設與信息溝通

1、統(tǒng)一信息共享系統(tǒng)

針對公立醫(yī)院現(xiàn)存的弊端及不足，政府應規(guī)范HIS系統(tǒng)來指導廠商進行生產(chǎn)，讓廠商創(chuàng)建起相應的信息系統(tǒng)共享平臺。

2、加強內(nèi)部信息溝通

公立醫(yī)院為了方便管理，應該建立起完善的內(nèi)部信息溝通體系，通過先進的信息化技術，實現(xiàn)醫(yī)院各部門的信息共享。流暢的內(nèi)部信息交流通道，有助于醫(yī)院工作人員之間的溝通，也有利于上級下達任務，下級反饋信息等。

3、完善信息披露機制

為了更好的實現(xiàn)和外部醫(yī)院之間的交流、更多了解有利的外部信息，建立信息共享平臺應時而出。為了充分表現(xiàn)出公立醫(yī)院的公開、透明性，醫(yī)院應健全信息披露機制以及提供信息反饋渠道，減少信息不對稱帶來的麻煩，保障醫(yī)院與群眾良好的和諧關系。

（五）完善內(nèi)部控制的監(jiān)督機制

以風險防范與應對目標為切入點，完善的內(nèi)部控制監(jiān)督機制應具備三道防線。第一道防線是直接負責開展風險防控工作的部門，即涉及一線業(yè)務的部門和行政管理部門。第二道防線需要確保風險管理工作得到落實，應當由專門的風險及內(nèi)部控制管理委員會構成。內(nèi)部控制建設和完善工作的持續(xù)推動，離不開獨立監(jiān)督和檢查作業(yè)，即第三道防線的作用。醫(yī)院應當建立健全獨立的監(jiān)督和評價職能，包括紀檢監(jiān)察、內(nèi)部審計等，完善其工作標準和流程，實現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。三道防線各司其職，相互結合，共同發(fā)揮風險防控作用。

（六）建立醫(yī)院內(nèi)部控制手冊

根據(jù)醫(yī)院外部環(huán)境、發(fā)展階段、業(yè)務規(guī)模等因素，通過一系列的標準體系建設和流程設計，將每一個內(nèi)部控制要求融合貫徹到各經(jīng)濟活動之中，用規(guī)范的制度來約束權力，逐步建立健全權力運行的制約和監(jiān)督體系，建立符合本單位實際的內(nèi)控操作手冊。

（1）梳理各項經(jīng)濟活動的業(yè)務流程，明確業(yè)務環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析業(yè)務風險、找出風險點，選擇風險應對策略，運用內(nèi)控的防線機制，使內(nèi)控手冊成為防腐的有效手段。

（2）重新審視和梳理現(xiàn)行的各項管理制度，進一步完善和創(chuàng)新管理機制，優(yōu)化管理措施，全面提升內(nèi)部管理水平。

（3）樹立正確的內(nèi)控管理理念，增強職工的風險管理意識，進而轉(zhuǎn)化為全員的共識和自覺行為，促進單位建立系統(tǒng)、規(guī)范、高效的內(nèi)部控制風險管理機制。

三、結論與展望

當前，基于制度基礎以及風險導向的內(nèi)部審計理念，在不同行業(yè)得以應用。另外，伴隨著醫(yī)療行業(yè)市場化的不斷深入，醫(yī)療服務領域引進了民營資本，由于規(guī)模與范圍的不斷擴大，使得醫(yī)院經(jīng)營管理活動中存在的問題日益突出。因此，急需醫(yī)院經(jīng)濟監(jiān)管的實時監(jiān)督。健全醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度，并在醫(yī)院相應的建立起內(nèi)控評價和審計監(jiān)督機制，有利于減少醫(yī)院運營風險，為公立醫(yī)院改革保駕護航。

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