李 彤 李紅靈*

（貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，貴州 貴陽 550002）

結(jié)腸息肉為內(nèi)鏡科檢查常見病變，是指結(jié)腸黏膜表面向腔內(nèi)突起的息肉狀病變，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，發(fā)展為結(jié)腸癌概率較大[1]，而且近年有上升趨勢[2]，既往息肉治療多為普外科開腹探查，其風(fēng)險相對較高、創(chuàng)傷比較大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率比較大，并且術(shù)后恢復(fù)較緩慢。隨著臨床內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在治療方法多以內(nèi)鏡下微創(chuàng)為主，主要包括高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)等[3]，可在門診進行微創(chuàng)治療。但目前大多為充氣式由于在插鏡過程之中會注氣過多，就會造成進鏡困難，導(dǎo)致患者產(chǎn)生痛感，進一步會使腸管的伸展過度，進而成袢使腸系膜牽拉過度，最后患者會變得耐受性差。近年來隨著注水術(shù)式的成熟，腸鏡診療可縮短進鏡時間，提高患者耐受性，這對提高腸鏡診療成功率具有重要意義，但國內(nèi)關(guān)于注水式結(jié)腸鏡下切除術(shù)與高頻電凝切除術(shù)二者對比相關(guān)研究成果較少。本文主要研究分析了以上所述兩種療法對于治療結(jié)腸息肉的效果和醫(yī)治過程中引起的相關(guān)并發(fā)癥，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年5月至2017年7月，貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的結(jié)腸息肉患者200例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將200例患者隨機分為注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（UEMR）治療（A組）與高頻電切術(shù)治療（B組）兩組，每組100例。A組患者男女比例62∶38；年齡18～75歲，平均（41.3±9.6）歲；病程1～23個月，平均（6.2±1.9）個月；息肉153枚，炎性息肉、腺瘤性息肉比例43∶110；其中有蒂息肉25枚，亞蒂息肉56枚，無蒂息肉72枚。B組患者男女比例65∶35；年齡19～77歲，平均（41.3±9.4）歲；病程1～25個月，平均（5.3±2.2）個月；息肉150枚，炎性與腺瘤性息肉比例48∶102；其中有蒂14枚，亞蒂72枚，無蒂64枚?；颊叩呐R床基線資料進行比較分析發(fā)現(xiàn)，其差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所以二者之間具有可比性。

1.2 納入標準：以電子結(jié)腸鏡對患者進行檢查，醫(yī)師確診患者患有結(jié)腸息肉，并且相關(guān)情況符合手術(shù)指征符。同時對息肉已經(jīng)發(fā)生不典型增生并且浸潤至黏膜下層或固有肌層，患有全身系統(tǒng)性、嚴重心肺功能障礙疾病對手術(shù)耐受較差或不可耐受，以及凝血功能障礙及疑似有出血性疾病的結(jié)腸息肉患者進行排除，手術(shù)前患者均應(yīng)簽署知情同意書。

1.3 研究方法：結(jié)腸息肉患者全部以結(jié)腸鏡進行輔助治療，在術(shù)前行心電圖等各項實驗室檢查，排除包括出血傾向等手術(shù)禁忌證。護士囑患者術(shù)前6 h禁食并指導(dǎo)患者清腸，遵醫(yī)囑以1 L/h的速度給予患者口服舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅳ），直至排出清水樣時結(jié)束給藥。為了及時準確地對腹痛進行評估，有專業(yè)培訓(xùn)的助理護士需對患者提供視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）的指導(dǎo)幫助，評估患者耐受性[4]。VAS具體為：將10 cm標尺無刻度一面面向患者，讓患者標記出所能體現(xiàn)自己疼痛度的點，0表示為無痛，10表示為無法忍受的疼痛，0～10代表不同的疼痛程度，即輕度、中度、重度疼痛，分別對應(yīng)1～3、4～6、7～9；由具有3年以上工作經(jīng)驗的本院專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師三名共同操作完成腸鏡治療；應(yīng)用Boston評分量表[5]對患者行腸道準備效果評價，操作的內(nèi)鏡醫(yī)師詳細記錄腸鏡插鏡及退鏡時間。手術(shù)具體方案如下。

1.3.1 A組：A組100例患者病灶黏膜行內(nèi)鏡下切除術(shù)，德國ERBE電刀參數(shù)設(shè)置為ENDO CUT Q；功率40 W；效果為3；切割寬度為1；切割時間間隔為6 s。置入結(jié)腸鏡，將治療目標息肉暴露充分，注水同時吸氣，腸腔內(nèi)腳踏式水泵注入100～500 mL常溫水浸沒息肉，觀察息肉暴露在視野5點～7點范圍，注射5～10 mL濃度為1?10000的腎上腺素于息肉邊緣1～2 mm處口側(cè)及肛側(cè)，息肉已被水完全浸沒便漂浮于水中，高頻電刀與圈套器接合妥善，圈套器張開合適大小，于合適位置即基底部（或蒂部）套住息肉后，圈套器慢慢緊收并輕輕將之抬離，息肉完全離開腸壁時完成高頻電切治療，若創(chuàng)面有出血現(xiàn)象予以電凝或鈦夾止血，內(nèi)鏡下回收病理組織送檢。

1.3.2 B組：B組100例患者行高頻電切術(shù)，高頻電流發(fā)生器為ENDO CUT Q；功率40 W，腸腔通過采用打氣按鈕注入足量空氣并使之充盈，進鏡以工藤進英軸保持短縮手法，進境期間清洗腸內(nèi)殘留物，通常為溫水30～50 mL。結(jié)腸鏡置入后對息肉進行觀察，方式為由最遠端逐步后退，高頻電流發(fā)生器在基底被圈套器完整套住的情況下予以切除，息肉在脫落后為白色基底部。以圈套器將息肉摘除、根據(jù)需要應(yīng)用切除物回收器將病理組織回收，對于一部分患者在手術(shù)中行氬離子凝固術(shù)。

1.4 相關(guān)儀器及藥品：PENTAX（賓得/潘太克斯）EPK-i5000主機,PENTAX腸鏡型號EC-3840F，德國 ERBEVIO-200 D型高頻電切發(fā)生器，AGS-UW600水泵，（JHY-FG-23-230-C1）圈套器，注射針，Olympus（奧林巴斯）鈦夾，醫(yī)用滅菌網(wǎng)籃，一次性熱活檢鉗，三爪異物鉗，尼龍圈。舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散IV）。

1.5 療效評價標準：①按照其形態(tài)將息肉分類為有蒂息肉、無蒂息肉及介于二者之間的亞蒂息肉，整理計算三種息肉的術(shù)后痊愈率。其痊愈標準為：術(shù)中將息肉進行全部切除，兩個月后來院復(fù)查，復(fù)查結(jié)果為原息肉病灶有新生黏膜上皮肉芽組織出現(xiàn)并覆蓋病灶，且瘢痕不明顯。②統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況。患者術(shù)后有無出血、穿孔等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：使用專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS19.0）對數(shù)據(jù)進行整合處理，對于計數(shù)資料都計算百分率，一般采取t檢查比較均數(shù)，用Χ2檢查比較計數(shù)資料，之后進行χ2分割檢驗，如果結(jié)果P＜0.05，則認為其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹痛程度比較：按進鏡長度分析,A組左半結(jié)腸的腹痛評分相對于B組小[（2.5±1.6）vs（4.9±1.3），P＜0.05]，A組橫結(jié)腸的腹痛評分明顯小于B組[（2.5±1.2）vs（4.0±1.3），P＜0.05]，A組右半結(jié)腸的腹痛評分明顯小于B組[（1.7±0.8）vs（3.7±1.6），P＜0.05]。見圖1。

圖1 兩組腹痛程度比較（A組：注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組；B組：單高頻電切術(shù)治療組；*A組與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）

2.2 臨床療效比較：A組有蒂及亞蒂息肉共計81枚，摘除治愈81枚，其治愈率100%；B組有蒂及亞蒂息肉共計86枚，摘除治愈84枚，其治愈率97.67%；卡方分析顯示A、B 組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.115））。A組無蒂息肉有72枚，摘除治愈71枚，治愈率98.61%。B組無蒂息肉共有64 枚，摘除治愈52枚，治愈率78.12%，卡方分析顯示A、B組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）；見表1。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較：A組100例患者，其中出現(xiàn)術(shù)中出血的患者有2例，術(shù)中出血率為2%（2/100）。B組出現(xiàn)術(shù)中出血的患者有8例，因此B組患者術(shù)中出血率為8%。檢查計算得出P＜0.05，即兩組資料之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，A組與B組兩組資料中都未發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后穿孔的病例。B組患者中遲發(fā)性出血者為1例，而A組中沒有（P＞0.05），見表1。

2.4 兩組操作時間及Boston評分比較：相對于B組，A組進鏡時間、總時間明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腸道準備Boston 評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組操作時間及Boston評分比較（

表2 兩組操作時間及Boston評分比較（

(min) 總時間(min) Boston評分(分)A組 25.4±3.5 7.1±3.2 32.5±3.3 8.1±1.1 B組 20.5±5.5 6.8±3.8 27.3±4.5 7.9±0,9 P 0.023 0.314 0.042 0.314組別 進鏡時間(min)退鏡時間

3 討 論

結(jié)腸息肉最大危害是發(fā)生癌變，其次會造成慢性滲血，腹痛、腹脹等不適癥狀，患者確診后應(yīng)該及早采取手術(shù)治療，可以有效降低結(jié)癌變的發(fā)生概率及減輕上述不適癥狀。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大多結(jié)腸息肉甚至一些惡性息肉已能通過結(jié)腸鏡無創(chuàng)治療而無需全麻開腹及腹腔鏡手術(shù)[6]，減少了腹痛、出血及術(shù)后穿孔等并發(fā)癥。盡管結(jié)腸鏡的性能及檢查技術(shù)已經(jīng)有了很大的進步，但傳統(tǒng)的腸腔內(nèi)注氣術(shù)式在無麻醉與鎮(zhèn)靜的條件下，仍然是一次痛苦的經(jīng)歷。近年來隨著科技的發(fā)展以及大量地研究表明，使用注水式結(jié)腸鏡檢查法可以大大地減少進鏡時間，明顯地減緩了患者的不適感，讓患者依從性有所增高，確保了腸鏡檢查擁有更高的成功率。但注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（UEMR）與常規(guī)的注氣術(shù)式高頻電切術(shù)的相關(guān)對比分析研究較少。本研究對這兩種常見的內(nèi)鏡手術(shù)方案的臨床療效、并發(fā)癥及其他指標進行了較全面的對比觀察及分析如下。

本研究發(fā)現(xiàn)，注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)較于常規(guī)的注氣術(shù)式高頻電切術(shù)導(dǎo)致患者腹痛程度會大大減輕，證實注水式結(jié)腸鏡檢查法在減輕病患痛苦、提高插管成功率等方面相較傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查法（注氣式）有明顯優(yōu)勢。Leung等[7]在腸鏡檢查過程中，通過注水完全取代注氣的方式對患者進行腸鏡檢查，專業(yè)醫(yī)師在對患者應(yīng)用內(nèi)鏡進行病灶檢查的全程中，患者可隨時提出應(yīng)用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜劑，結(jié)果顯示：沒有在檢查過程中要求使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑的患者占有52%。2009年Leung[8]進一步進行的一項隨機臨床研究表明：使用注水法進鏡至盲腸所需要的劑量（1.6±0.2）明顯的少于注氣組（2.4±0.2），具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0027）。相比于注氣組，注水組患者的疼痛評分（VAS平分0～10分）更低（1.3±0.3） vs （4.6±0.6），具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對盲腸的插鏡成功率大致接近，但是二者的進鏡長度差別十分明顯（89 cm vs 101cm），具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這都表明相比于注氣，注水可以避免腸管過度擴張，使腸管成袢或成角狀況減少，有利于鏡的插入，增加成功率。2010年在Endoscopy上Leung再一次發(fā)表論著表明[9]，對于一名剛開始學(xué)習(xí)內(nèi)鏡的人來說,雖然息肉檢出率無明顯的差異。注水組在減輕病患疼痛程度及插鏡時間方面相對于注氣組有更好的效果。另外一組具有前瞻性的隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，對于同樣是在結(jié)腸鏡的檢查方面有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師，注氣結(jié)腸鏡到達盲部的成功概率為78%，而注水結(jié)腸鏡可以達到98%[10]。結(jié)合本研究表明，腸腔內(nèi)注水輔助進鏡技術(shù)可避免結(jié)腸產(chǎn)生痙攣，減緩成袢或者成角的狀況，減輕腹痛，同時也減少了左半結(jié)腸向腹腔中心處的作用，從而降低患者的腹痛感[11]，而溫水也可以避免痙攣的現(xiàn)象出現(xiàn)[12]。因此，對于注水腸鏡，使用溫水造成的效果更好，可使患者不適感降低[13]使腹痛減輕，患者依從性更好。此外本研究顯示：注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)除了對有蒂息肉及亞蒂息肉療效較佳外，相對空氣組，尤其適宜于無蒂息肉切除，因往腸腔注水較注氣有更好的視野，息肉邊緣暴露較佳，便于病灶觀察和進行電切術(shù)。同時，高頻電刀完整切除消化道局部黏膜包括病灶在內(nèi)，若此療法用于只局限于黏膜層的息肉，其治療效果與開放手術(shù)效果相同，該療法僅對局部黏膜層切除，對預(yù)防出血及穿孔等相關(guān)并發(fā)癥更有效[14]。部分無蒂息肉患者由于息肉已經(jīng)深入黏膜下層，治療效果不是很明顯，尚需進行第二次手術(shù)。相對注氣高頻電切術(shù)，注水法療效更佳，并且術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥。無蒂息肉進行手術(shù)治療之后，有一部分患者術(shù)后形成的潰瘍會比較深，行高頻電切術(shù)會造成切除不適當?shù)那闆r比較多，故對于這一類患者，注水法治療效果要比注氣式更好；ASGE即胃腸內(nèi)鏡學(xué)會的指南之中指出[15]，在所有的關(guān)于結(jié)腸鏡檢查的報告中臨床醫(yī)師都要注意詳細記錄下患者腸道是否準備充分，并且指出了經(jīng)過驗證的評分系統(tǒng)對于記錄腸道的準備質(zhì)量是十分重要的，建議腸道準備不充分的患者應(yīng)該在1年之內(nèi)到醫(yī)院重查腸鏡。當前，采取國際公認的波士頓（Boston）或渥太華腸道準備評分量表，兩種評價量表在進行術(shù)前腸道準備效果評價方面，各有其優(yōu)缺點。相對于渥太華評分量表，Boston量表評分更簡單易學(xué)，且可界定復(fù)查結(jié)腸鏡的需要性，證實其有效性和可信度的相關(guān)研究也較多，現(xiàn)已為使用最廣泛的腸道準備評分量表[5]。本研究顯示，兩組腸道準備評分無顯著差異，提示注水法腸道準備效果良好。此外，雖然腸腔內(nèi)注水和反復(fù)抽吸延長盲腸插管時間，使注水法進鏡時間均明顯長于空氣組。但注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可在不影響腸道準備的情況下，能夠減輕患者的腹痛，其臨床診療效果更理想，安全性有高保障，十分適合推廣到臨床廣泛應(yīng)用。

表1 兩組息肉間治愈率及并發(fā)癥的比較