徐保芹，王 潔，張 超，韓 蘭，吳麗麗，姚 明，曹 暉

0 引 言

術(shù)后惡心嘔吐是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的任何惡心、干嘔及嘔吐的現(xiàn)象［1-2］，是臨床上較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后惡心嘔吐嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、傷口愈合延遲甚至破裂等，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)作為術(shù)后惡心嘔吐的高危因素之一，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)53%～72%，明顯高于非腹腔鏡手術(shù)［3-5］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)血漿胃動(dòng)素能夠誘發(fā)消化期間移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)，加快胃對(duì)于內(nèi)容物的排空進(jìn)程，可能與術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生有關(guān)［6］。而鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物用量和提高麻醉質(zhì)量等作用，且無(wú)明顯呼吸抑制作用［7］。本研究旨在觀察DEX對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血漿胃動(dòng)素及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2017年6月至2018年6月南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院80例擇期在全麻下行婦科腹腔鏡下手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中及靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）藥物種類將患者隨機(jī)分為：右美托咪定組（術(shù)畢40 min前泵注DEX 0.5μg/kg，術(shù)后PCIA予DEX 2.5μg/kg+舒芬太尼2.5μg/kg）、對(duì)照組（僅術(shù)畢前40 min靜脈泵注等量的等滲鹽水10 min，術(shù)后PCIA配方為舒芬太尼2.5μg/kg），每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲、BMI 19～25kg/m2；②ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)長(zhǎng)期服用抗嘔吐藥物史、無(wú)吸煙史、無(wú)消化道疾病史、糖尿病、暈動(dòng)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前5d內(nèi)有過(guò)惡心嘔吐史；②使用阿片類藥物者；③各種原因造成手術(shù)時(shí)間＞2h；④術(shù)前心電圖顯示心動(dòng)過(guò)緩或II以上方式傳導(dǎo)阻滯者；⑤術(shù)前明確有對(duì)DEX或本研究中使用的任何藥物過(guò)敏者；⑥患者拒絕使用PCIA及無(wú)法理解視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）者。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：wj2017089），患者均簽署知情同意書。

表1 婦科腹腔鏡下手術(shù)患者一般資料的比較（xˉ±s）Table 1 Clinical data on the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery（xˉ±s）

1.2分組情況所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、脈氧飽和度（Pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。誘導(dǎo)時(shí)依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg；行氣管插管后，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg·min維持麻醉。除手術(shù)結(jié)束前30 min給予阿扎司瓊10 mg止吐外，不再使用其他止吐藥。術(shù)畢前40 min，右美托咪定組靜脈泵注DEX 0.5μg/kg 10 min；對(duì)照組給與等量的等滲鹽水。2組患者術(shù)后均接PCIA，配方右美托咪定組為DEX 2.5μg/kg+舒芬太尼2.5μg/kg；對(duì)照組為舒芬太尼2.5μg/kg。均用等滲鹽水稀釋至125 mL，背景輸注量2 mL/h，自控量為1 mL，鎖定時(shí)間15 min。在鎮(zhèn)痛期間，靜息VAS≥4分或活動(dòng)VAS≥5分者，靜脈自控鎮(zhèn)痛1次，自控鎮(zhèn)痛效果不佳者，靜注鎮(zhèn)痛泵液2 mL補(bǔ)救，直至VAS≤3分。

1.3觀察指標(biāo)①一般情況：年齡、BMI、ASA分級(jí)、氣腹、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼使用量；②患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔除氣管拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；③患者拔管前后嗆咳評(píng)分（1分：無(wú)嗆咳；2分：輕度、單次嗆咳；3分：中度，多次嗆咳，非連續(xù)性，持續(xù)時(shí)間≤5 s；4 分：重度，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時(shí)間＞5 s［8］）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），1分：呼之不應(yīng)；2分：深度鎮(zhèn)靜；3分：鎮(zhèn)靜易喚醒；4分，安靜合作；5分：躁動(dòng)能勸止；6分：躁動(dòng)不能勸止；7分：過(guò)度躁動(dòng)；若 SAS≥6分為躁動(dòng)［9］）；④分別在術(shù)前1 d和術(shù)后2 h、24 h、48 h測(cè)定血漿胃動(dòng)素含量；⑤患者術(shù)后2h、24 h及48 h病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）按壓次數(shù)、舒芬太尼累積使用量及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度（疼痛數(shù)字模擬量表對(duì)患者進(jìn)行惡心嘔吐程度評(píng)估，0分為無(wú)惡心嘔吐，10分為劇烈惡心嘔吐；其中，疼痛數(shù)字模擬量表評(píng)分≤3分為輕度，疼痛數(shù)字模擬量表評(píng)分≥4分為中重度［10］；在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)，患者惡心嘔吐多次時(shí)按照一次計(jì)算，疼痛數(shù)字模擬量表評(píng)分按最高分記錄）；⑥術(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁、口干、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用［中位數(shù)（四分位間距）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)畢蘇醒時(shí)間的比較2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2拔管前后嗆咳評(píng)分及SAS評(píng)分的比較右美托咪定組拔管前后嗆咳評(píng)分及SAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），見表3。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒時(shí)間的比較（xˉ±s，min）Table 2 Time of recovery from anesthesia in the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s，min)

表3 婦科腹腔鏡下手術(shù)患者嗆咳評(píng)分和SAS評(píng)分的比較[M(P25,P75)，分]Table 3 Pre-and post-extubation cough and SAS scores of the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery[M(P25,P75)，score]

2.3不同時(shí)間點(diǎn)血漿胃動(dòng)素濃度的變化2組血漿胃動(dòng)素濃度在術(shù)后2 h、24 h、48 h較術(shù)前均升高（P＜0.05）。右美托咪定組術(shù)后2 h、24 h血漿胃動(dòng)素濃度較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），術(shù)后48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4術(shù)后不同時(shí)間PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計(jì)使用量的比較右美托咪定組術(shù)后2 h、24 h PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計(jì)使用量較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）；術(shù)后48h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.5術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較右美托咪定組術(shù)后2 h、24 h術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及中重度發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），術(shù)后 48 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.6術(shù)后不良反應(yīng)比較右美托咪定組術(shù)后寒顫、煩躁發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，但術(shù)后口干及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表7。

表4 婦科腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿胃動(dòng)素濃度的變化（xˉ±s,pg/mL）Table 4 MTL concentration in the two groups of patients before and after gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s,pg/mL)

表5 婦科腹腔鏡下手術(shù)患者不同時(shí)間段內(nèi)PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼累計(jì)的用量比較（xˉ±s）Table 5 Frequency of PCA compression in the two groups of patients at different time points after gynecologic laparoscopic surgery(xˉ±s)

表6 婦科腹腔鏡下手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況的比較[n(%)]Table 6 Comparison of the incidence of PONV between the two groups[n(%)]

表7 婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 7 Incidence of postoperative complications in the two groups of patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各級(jí)各類手術(shù)，具有切口小、術(shù)野清晰、探查范圍廣、術(shù)后疼痛輕微、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)過(guò)程中的人工氣腹及手術(shù)體位影響患者的病理生理，致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率增加，影響了患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生與多個(gè)因素相關(guān)，為減少混雜因素的影響，本研究選擇的對(duì)象為女性腹腔鏡手術(shù)患者，在年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等一般資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果右美托咪定組術(shù)后2h、24h術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及中重度發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①人工氣腹后腹壓增高刺激胃的機(jī)械感受器及手術(shù)操作過(guò)程中的牽拉反應(yīng)刺激迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞，從而誘發(fā)惡心嘔吐；手術(shù)過(guò)程中的頭低腳高位及腹內(nèi)高壓導(dǎo)致上腔靜脈回流障礙，間接導(dǎo)致腦水腫，也可能導(dǎo)致術(shù)后難以糾正的惡心嘔吐［11］；②人工氣腹后，大量CO2通過(guò)腹膜吸收入血，導(dǎo)致的高碳酸血癥間接地刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮，使得血液兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇增加，引起外周血管阻力增加，胃粘膜血流量減少，造成胃粘膜缺血，導(dǎo)致局部細(xì)胞的損傷而使分泌胃動(dòng)素的M0（嗜鉻細(xì)胞）破壞、崩解，導(dǎo)致血漿胃動(dòng)素大量釋放而引起術(shù)后惡心嘔吐［12］；③麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后PCIA選用了作用時(shí)間較長(zhǎng)的舒芬太尼。阿片類藥物是臨床上最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類藥物除了可以作用于嘔吐中樞μ受體，還可激動(dòng)μ、k和阿片受體刺激耳蝸前庭，進(jìn)而引起惡心嘔吐［13-14］。

本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后2h、24h、48h血漿胃動(dòng)素濃度均較術(shù)前增加，因此我們認(rèn)為手術(shù)與麻醉可能引起血漿胃動(dòng)素水平升高。而右美托咪定組術(shù)后2h、24h血漿胃動(dòng)素濃度、PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼的累積使用量、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較對(duì)照組明顯降低。血漿胃動(dòng)素的主要作用是在禁食期或消化間期誘導(dǎo)胃腸移行性運(yùn)動(dòng)，而血漿胃動(dòng)素過(guò)量釋放則會(huì)引起小腸強(qiáng)烈的時(shí)相性收縮，導(dǎo)致胃，腸平滑肌痙攣，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等［15］；有研究表明，七氟醚吸入麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射DEX可減少術(shù)中七氟醚用量，不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，同時(shí)減少血漿胃動(dòng)素的釋放，顯著降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生［16］。應(yīng)用舒芬太尼后，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生與血漿胃動(dòng)素水平升高在時(shí)間上相互平行，在一定程度上增加了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［17］。因此，DEX降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生可能與術(shù)后血漿胃動(dòng)素的釋放減少有關(guān)?？赡軝C(jī)制為：α2受體激動(dòng)劑通過(guò)抑制交感活性，減少兒茶酚胺的釋放，同時(shí)避免高水平血漿胃動(dòng)素的釋放有關(guān)；DEX降低術(shù)后阿片藥物的用量，也在一定程度上減少血漿胃動(dòng)素的釋放。在全麻恢復(fù)期，最常見的氣道反射就是嗆咳反射，患者拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率可高達(dá)76%［18］。本研究結(jié)果表明，右美托咪定組患者術(shù)后嗆咳評(píng)分及SAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，主要與DEX的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。術(shù)畢前40min給藥，是考慮到DEX的靜脈給藥的起效時(shí)間，保證了DEX在手術(shù)結(jié)束前起效，在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)作用達(dá)到高峰，同時(shí)不影響蘇醒時(shí)間。

此外，DEX還可以減少術(shù)后寒顫的發(fā)生，機(jī)制可能與其鎮(zhèn)靜、催眠、降低血管收縮閾值、提高寒顫閾值及抑制神經(jīng)元放電有關(guān)［18-20］。而本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組患者術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，可能與DEX選用的劑量及輸注速度有關(guān)，但經(jīng)過(guò)及時(shí)的處理后均未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，DEX在應(yīng)用中應(yīng)特別注意選擇適當(dāng)?shù)膭┝亢退俣龋芮嘘P(guān)注患者心率的變化。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)畢前使用0.5ug/kg DEX，PCIA小劑量維持，可減少術(shù)后血漿胃動(dòng)素的釋放，有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，同時(shí)可提高患者麻醉恢復(fù)期的蘇醒質(zhì)量，有助于患者早期恢復(fù)。本研究不足之處在于對(duì)DEX的具體劑量未進(jìn)行分組研究，對(duì)于臨床使用的最佳劑量還需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。