曹袁媛，吳 昊，張 雷，程新琦，趙 慶，劉學勝，顧爾偉

0 引 言

目標導向血流動力學管理是指在目標導向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）的基礎上，合理使用血管活性藥物，優(yōu)化血流動力學參數(shù)，達到最佳的心輸出量、維持組織氧供需平衡，從而改善患者預后，是加速康復外科理念的重要組成部分［1-3］。心臟手術患者由于脆弱的心功能和血管活性藥物的使用，液體治療策略歷來是爭論所在，精確、合理的液體治療尤為重要。多項臨床對照研究［4-5］和meta分析［6］的研究結果已經證實，心臟手術患者術中采用GDFT可減少術后并發(fā)癥和術后住院天數(shù)，從而改善預后。然而由于各研究所用指標和方案差別較大，尚未得出統(tǒng)一有效的指標和方案，導致該理念在臨床心臟手術麻醉中推行緩慢。本研究依據前瞻性質量改進研究設計理念，觀察采用標準化液體治療和血流動力學管理此種改進措施后與改進前相比能否改善冠狀動脈搭橋術（off-pump coronary artery bypass graft，OPCABG）患者短期預后［7］。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年1-12月?lián)衿谛蠴PCABG術的98例患者納入研究。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病對診斷標準。排除標準：合并慢性阻塞性肺疾病、血小板減少、肝腎功能不全、心律失常、嚴重瓣膜疾病、神經系統(tǒng)疾病，術中采用經主動脈球囊反博（intra-aortic balloon pumps，IABP）輔助，術中潮氣量＜8 mL/kg改為體外循環(huán)輔助，行二次開胸手術。本研究經我院倫理委員會批準（批準號：PJ20151210），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 設計方案 2016年5月我科心臟亞專業(yè)組麻醉醫(yī)師成立質量改進小組，討論并最終制定有關液體治療和血流動力學優(yōu)化的處理流程。2016年6月20日正式啟動非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術的術中目標導向血流動力學管理這一質量改進方案。

1.2.2 液體治療和血流動力學管理的方案 術中采用Vigileo（Edwards Life sciences，美國）進行血流動力學監(jiān)測。在2 mL/（kg·h）林格氏液輸注的基礎上，以每博量變異（stroke volume variation，SVV）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）為目標導向管理血流動力學，見圖1。當SVV＞12%予以羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液（萬汶，正大天晴，南京）3 mL/kg 10 min內快速輸注，可重復輸注至SVV≤12%；若SVV≤12%、動脈血壓≤65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎值20%、CI≥2.5 L/（min·m2），則予以去氧腎上腺素40～80μg靜注（必要時予以去甲腎上腺素輸注），可重復注射至動脈血壓≥65 mmHg或維持于基礎值±20%；當SVV≤12%、動脈血壓≤65 mmHg或低于基礎值20%、CI＜2.5L/（min·m2）則予以多巴酚丁胺2.0～10μg/（kg·min）泵注使CI≥2.5 L/（min·m2）；若ABP高于基礎值20%，則予以尼卡地平0.2 mg靜注。術中維持心率50～80次/min，低于45次/min予以阿托品0.25 mg靜脈注射，高于80次/min予以艾司洛爾0.4 mg/kg靜注。術中參考ASA輸血指南輸注血制品，必要時采用自體血回輸技術。

圖1 圍術期目標導向血流動力學管理流程圖Figure 1 Flow diagram of perioperative goal-directed hemodynamic management

1.3數(shù)據采集術中數(shù)據由DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)（V5.0）采集，術后數(shù)據使用嘉和電子病歷系統(tǒng)（V6.0）進行采集。術中液體總量包括林格氏液、萬汶、自體血以及異體紅細胞輸注劑量。出入量值為所有術中輸注液體總量-（出血量+尿量）。術后主要觀察指標為術后住院天數(shù)（手術結束后院內夜晚數(shù)），次要觀察指標包括蘇醒時間、24 h胸腔引流量、術后6 h氣管插管拔除率、術后第1天肌鈣蛋白I水平、ICU駐留時間、術后并發(fā)癥。其中，術后并發(fā)癥包括急性腎損傷、深靜脈血栓、心肌梗死、惡心嘔吐、肺部感染、切口感染、尿路感染、認知功能障礙，診斷標準參考SQUIRE指南中的定義［8］。術后電話隨訪30 d病死率和半年病死率。

1.4統(tǒng)計學分析預實驗中統(tǒng)計質量改進前住院天數(shù)為（14.0±4.1）d。假設預期質量改進后住院天數(shù)降低20%，當α=0.05，1-β=0.8時，考慮10%的失訪率，每組樣本至少為37例。采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布連續(xù)計量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；非正態(tài)連續(xù)變量以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。因試驗過程中納入研究對象未隨機化，將術后住院天數(shù)進行對數(shù)轉換以及術后并發(fā)癥分別作為自變量，患者一般資料中變量和組別為因變量，納入多元線性回歸分析，采用Wald檢驗計算P值。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般資料比較改進前階段56例對照組患者與改進后階段42例試驗組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表1。

表1 質量改進前后兩組患者一般資料比較Table 1 General data of patients before and after impranament between two groups

2.2術中液體出入量比較采用目標導向血流動力學管理后，液體總輸入量無顯著改變；膠體液用量較前增加，晶體液用量顯著減少（P＜0.05）。改進后尿量明顯增加，液體正平衡狀態(tài)顯著下降（P＜0.05）；自體血輸注量和異體紅細胞的比例和劑量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者液體出入量比較Table 2 Lifuidintakeandoutputbetween two groups

2.3預后及病死率比較采用目標導向血流動力學管理后，術后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率降低；蘇醒時間、24 h胸腔引流量、6 h拔管率、術后第1天肌鈣蛋白I水平、ICU駐留時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后住院天數(shù)對數(shù)轉換后多元線性回歸分析結果表明組別的標準化系數(shù)B為-0.296（SE=0.061，P=0.002），說明其他條件相同時，采用目標導向血流動力學管理可減少術后住院天數(shù)19.4%（95%CI：7.3%～31.5%）。術后并發(fā)癥的多元logistic回歸結果OR 值為0.186（95%CI：0.060～0.581），說明該質量改進方法能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率82.4%（P=0.004）。見表3。

表3 兩組患者預后指標比較Table 3 Progrostic indicators between two groups

3 討 論

前瞻性質量改進研究是通過回顧性收集質量改進措施前后的數(shù)據評估質量改進計劃有效性的雙向性隊列研究，觀察干預因素和研究結果間相關性，兼有回顧性研究和前瞻性研究的優(yōu)點。由于干預因素未隨機，可能降低干預因素和結果之間因果關系的可靠性。然而在實際臨床操作中，當干預因素為一個復雜的過程且與醫(yī)療安全息息相關時，可控性較低，很難對其進行隨機化，即使隨機后亦可能對研究結果產生潛在的影響。因此，目前諸多臨床研究［7-9］中使用此種設計，包括一些對圍術期醫(yī)療方案［10］和用藥［11］有顯著影響的研究。另外，研究中的多元回歸分析增加了結果的可重復性。

本研究基于GDFT基礎上優(yōu)化血流動力學后，能降低OPCABG術后住院天數(shù)，與之前研究結果相符［5］。但對機械通氣時間、ICU駐留時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、遠期并發(fā)癥和預后的影響尚無統(tǒng)一結論，可能與監(jiān)測目標不同有關［6］。近年來，高危手術手術過程中推薦以SV或SVV進行個體化的液體治療策略［12-13］。以SVV為目標的液體治療能降低心臟手術術后并發(fā)癥和住院天數(shù)，但開胸、心律失常、外周血管病變等可能會降低SVV預測液體反應的可靠性［14］。以CI為目標指導心臟手術液體治療亦能減少術后30 d內病死率，但此方案仍缺乏安全性，需輔助使用正性肌力藥物預防心功能不全的發(fā)生［4］。因此，本研究中聯(lián)合SVV和CI為目標指導輸液，出入量減少，未出現(xiàn)右心功能不全、肺水腫等液體過負荷的表現(xiàn)，表明此種血流動力學管理策略在心臟手術中能安全有效地指導輸液，且優(yōu)于以單個指標為目標的血流動力學管理。

本研究中采用目標導向血流動力學管理后晶體液輸注量明顯減少，萬汶輸注量增加，液體總輸入量無明顯變化，而術中尿量增加，因此總出入量的正平衡減少。微循環(huán)灌注的改善以及機體更接近零平衡，可能是減少術后并發(fā)癥和住院天數(shù)的原因［15］。即使質量改進后萬汶的輸注量增多，仍遠小于最大安全劑量30 mL/kg［16］。因此急性腎損傷的發(fā)生率并未增加，且發(fā)生率遠低于其他的研究結果［17］。然而，液體治療時人工膠體的使用目前仍有爭論：有研究指出與晶體復蘇相比，在創(chuàng)傷、燒傷或術后患者中使用人工膠體復蘇未能降低死亡風險，且羥乙基淀粉的使用可能會增加死亡率和術后急性腎功能不全發(fā)生［7］；而一項納入59項隨機對照試驗共納入16 889例病例的meta分析結果表明，人工膠體羥乙基淀粉增加死亡率和術后急性腎功能不全發(fā)生率的情況僅出現(xiàn)在膿毒癥危重患者的研究中［18］；而在普通手術中，廣泛限制膠體的臨床使用尚缺乏循證醫(yī)學的證據。因此，中、高風險手術患者術中應合理采用膠體進行液體治療，減少出入量的正平衡［19］；但膠體的安全性和最佳劑量以及對術后并發(fā)癥的影響有待進一步研究。

綜上所述，在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術中改變液體管理的傳統(tǒng)方法，踐行目標導向血流動力學管理的理念，能減少術中晶體輸注量和液體正平衡，減少術后并發(fā)癥和住院天數(shù)。目標導向血流動力學管理的最佳方案和液體種類以及對其他種類心臟手術患者近期、遠期預后的影響有待進一步研究。