1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450000；2.平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，河南 平頂山 467000；3.甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨三科，甘肅 蘭州 730000

“臁瘡”又稱“裙風(fēng)”、“老爛腿”等，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性潰瘍，以下肢靜脈性潰瘍?yōu)橹?，是下肢靜脈曲張常見的并發(fā)癥，多見于久行、久立者，發(fā)病率為0.3%～2.0%[1]。下肢靜脈性潰瘍主要發(fā)于雙小腿下1/3處，小腿內(nèi)臁較多見，瘡口經(jīng)久不愈，愈合后又易因局部損傷而復(fù)發(fā)[2]。筆者采用潰瘍洗劑塌漬聯(lián)合歸芪通脈湯加減內(nèi)服治療氣虛血瘀型臁瘡患者 40例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年1月至2018 年12月在平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科門診治療的臁瘡患者80例為研究對(duì)象，其中觀察組和對(duì)照組各40例。兩組年齡56～75歲，病程4～36月，瘡面面積8～77cm2,疼痛評(píng)分0～9分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核同意，所有患者均簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：[3]中靜脈性潰瘍的的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①有下肢靜脈曲張病史；②雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下1/3或足背潰瘍；③潰瘍周圍皮膚或伴有色素沉著、水腫、皮屑、濕疹、皮膚菲薄或瘙癢等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的臁瘡的診斷依據(jù)及2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定的下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中氣虛血瘀型擬定[5]。①主癥：小腿局部潰瘍、糜爛、疼痛、瘙癢。②次癥：病程日久難愈合或反復(fù)發(fā)作，瘡面晦暗，肉芽色淡，膿水清晰，瘡面皮膚色素沉著、伴有濕疹或局限性硬化，有異味，小腿青筋暴露或腫脹,肢體沉重，倦怠乏力等。舌質(zhì)紫或有瘀斑，苔白或白膩，脈細(xì)弱。

表1 兩組一般資料比較

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臁瘡的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②50～80歲之間，性別不限；③單個(gè)臁瘡位于小腿下1/3；④下肢靜脈曲張CEAP分級(jí)為C6級(jí)；⑤同意參加本次臨床試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有癌性或結(jié)核性潰瘍創(chuàng)面、動(dòng)脈缺血性潰瘍、免疫性血管炎等；②合并有嚴(yán)重心腦血管及其他臟器疾病或嚴(yán)重精神障礙的患者；③制動(dòng)臥床的病人；④查雙下肢靜脈彩超或靜脈造影，有手術(shù)指征，適宜先行手術(shù)者；⑤本實(shí)驗(yàn)所用中藥灌洗液過(guò)敏者。

1.4 方法 兩組患者均采用超聲清創(chuàng)術(shù)，必要時(shí)采用銳性手術(shù)器械清除壞死組織，操作期間注意保護(hù)間生態(tài)組織。

1.4.1 對(duì)照組 瘡面壞死組織清除后，應(yīng)用潰瘍洗劑塌漬治療。潰瘍洗劑由以下藥物組成：蒼術(shù)30 g，艾葉30 g，黃柏30 g，苦參30 g，金銀花30 g，當(dāng)歸20 g，生甘草15 g組成。潰瘍洗劑統(tǒng)一由我院制劑室制作，每瓶250 mL。使用前將封閉玻璃藥瓶放入熱水里燙溫或直接藥液加熱，盡量不加熱水稀釋藥液，加溫至皮膚可耐受的溫度即可，將一次性換藥包中的8層紗布浸透至不滴水為度。先浸透潰瘍瘡面，使藥液達(dá)到瘡面最深處，后貼敷紗布使之完全覆蓋瘡面，每次30分鐘，期間可更換浸透過(guò)藥液的紗布，連續(xù)塌漬即可，最后浸透瘡面上的紗布包扎，每日2次，直至瘡面愈合為止，觀察周期為連續(xù)4周。

1.4.2 觀察組 聯(lián)合內(nèi)服歸芪通脈湯加減治療。歸芪通脈湯有當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，丹參15 g，雞血藤15 g，金銀花15 g，元參15 g，地龍15 g，全蝎10 g，甘草6 g等組成。每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚飯后各200 mL溫服，觀察周期為連續(xù)4周。加減應(yīng)用：骨節(jié)疼痛，行走不便者加草烏10 g，僵蠶12 g，兩頭尖12 g；腫脹難消者加茯苓30 g，茜草15 g，澤蘭15 g；下肢不溫者加麻黃12 g，細(xì)辛3 g等。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 瘡面面積 采用數(shù)碼相機(jī)垂直拍照創(chuàng)面后用圖像處理軟件計(jì)算創(chuàng)面面積。

1.5.2 瘡面癥狀、體征評(píng)分 參照2007年第2版《中醫(yī)外科學(xué)》教材中的中醫(yī)外科疾病“腫”、“痛”、“膿”及“潰瘍”的辨證原則[6]，從肉芽顏色及形態(tài)、分泌物、氣味、皮膚瘙癢、創(chuàng)周狀況5個(gè)方面評(píng)分，觀測(cè)治療前后兩組的積分變化程度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分。每個(gè)患者在疼痛數(shù)字(0～10)評(píng)分卡片上,標(biāo)出不同的數(shù)字以代表自身疼痛的輕重。

表2 創(chuàng)面癥狀、體征評(píng)分表

1.6 療效判定 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中臁瘡的療效判定[4]及2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定的下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南[5]，制定本試驗(yàn)臁瘡的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：潰瘍瘡面愈合。好轉(zhuǎn)：潰瘍瘡面縮小，肉芽生長(zhǎng)，局部癥狀減輕明顯。 未愈：潰瘍瘡面未見縮小，甚至有擴(kuò)大。 總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 連續(xù)治療4周后，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組各個(gè)癥狀、體征評(píng)分及瘡面面積比較 兩組治療后各個(gè)癥狀、體征評(píng)分及瘡面面積優(yōu)于治療前，治療后觀察組各個(gè)癥狀、體征評(píng)分及瘡面面積優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4兩組各個(gè)癥狀、體征評(píng)分及瘡面面積比較

(分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)情況比較 治療過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，其中惡心1例，胃脹2例。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例，其中惡心1例，胃脹1例，腹瀉2例。兩組患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)后均予以及時(shí)對(duì)癥處理，未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重后果，兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為下肢靜脈潰瘍多因下肢靜脈功能不全導(dǎo)致，靜脈回流障礙使下肢靜脈處于長(zhǎng)期的高壓瘀血狀態(tài)，最終局部組織缺氧[7]，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙而出現(xiàn)潰瘍，且潰瘍反復(fù)難愈合，影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療潰瘍方法有大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、泡沫硬化劑療法、植皮術(shù)、彈力繃帶支持療法等[8]，具有一定的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為臁瘡分為內(nèi)外臁，外臁易治內(nèi)臁難，外臁多因三陽(yáng)經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，歸胃，早治易見效；內(nèi)臁多因三陰有濕兼血分郁熱，屬肝，更兼內(nèi)側(cè)肌肉較外側(cè)薄削，愈合較難。對(duì)于臁創(chuàng)日久難愈或反復(fù)發(fā)作者，主要表現(xiàn)為創(chuàng)面肉芽不鮮，膿水清稀，創(chuàng)周皮膚色素沉著、漫腫或伴有濕疹等，病機(jī)以“虛”為本，關(guān)鍵在于“濕”和“瘀”，多屬氣虛血瘀證，治則以益氣活血、祛瘀生新、搜風(fēng)除濕為主。

臁瘡治療上中醫(yī)外治和內(nèi)治均有許多獨(dú)到有效的治療方案，本次試驗(yàn)采用潰瘍洗劑塌漬加內(nèi)服歸芪通脈湯加減治療。潰瘍洗劑方中蒼術(shù)、苦參、黃柏、二花清熱燥濕祛腐，兼止癢消腫為君,艾葉與當(dāng)歸通經(jīng)散寒、活血化瘀為臣；甘草清熱解毒兼緩和藥性，為使藥；諸藥合用煎湯塌漬,共起燥濕祛腐,清熱解毒,通經(jīng)化瘀,生肌斂口之功效。歸芪通脈湯中當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血為君，丹參、雞血藤補(bǔ)血行血、活血化瘀為臣，金銀花、元參清熱解毒，地龍、全蝎逐瘀通絡(luò)共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥，共奏補(bǔ)益氣血，活絡(luò)化瘀，舒經(jīng)通脈之效。兩者聯(lián)用，可起益氣活血、祛瘀生新、搜風(fēng)除濕之功，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，潰瘍洗劑塌漬療法加內(nèi)服歸芪通脈湯治療臁創(chuàng)，可縮小瘡面面積、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、減少分泌物、減少異味、緩解疼痛、減輕皮膚瘙癢感、改善創(chuàng)周情況，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。